Приложение N 2. Форма аттестационной справки кандидата на должность руководителя муниципального учреждения дополнительного образования

Приложение N 2
к Положению об аттестации
кандидатов на должность руководителя
муниципального учреждения
дополнительного образования
в городе Кемерово

Форма
аттестационной справки кандидата на должность руководителя муниципального учреждения дополнительного образования

ФИО кандидата __________________________________________________________

1. Общие сведения об аттестуемом кандидате

Дата рождения/полных лет __________________________________________________

Место работы _______________________________________________________

Должность ________________________________________________________

2. Образование

Профессиональное образование:

N п/п

Уровень Образования

Наименование образовательной организации

Направление подготовки специальность

Квалификация

Год окончания

Дополнительное профессиональное образование:

- по программам профессиональной переподготовки (в соответствии с дипломом);

- по программам повышения квалификации (в соответствии с дипломом за последние три года)

N п/п

Год

Наименование образовательной организации

Программа/тема

Квалификация/кол-во часов

3. Стаж работы

- общий трудовой стаж _____________________________________________________

- педагогический стаж _____________________________________________________

- стаж на руководящих должностях __________________________________________

4. Опыт работы

(в соответствии с записями в трудовой книжке и (или) сведениями о трудовой деятельности, полученными в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации)

Место работы, начиная с последнего места работы

Должность

Период работы

5. Ученая степень, звания, награды

Категория	Наименование	Год
Ученая степень
Ученое звание
Почетное звание
Награды

6. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

Секретарь аттестационной комиссии

_____________________/____________________________/

"Ознакомлен" _______________________ (подпись кандидата, дата)