Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению об Общественной палате
(совете) муниципального района
"Жиздринский район" Калужской области

             СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                              (форма)

Место

Дата

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт: серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона  от 27  июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным  должностным

лицам

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

     на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение)  следующих  персональных  и  биометрических данных: фамилии,

имени,  отчества,  года,  месяца,  даты  и  места  рождения, гражданства,

адреса,  фотографии, номера телефона, образования, профессии, выполняемой

работы  с  начала  трудовой  деятельности,  государственных  наград, иных

наград,  знаков  отличия,  информации  о  работе  в  общественной  сфере,

паспорте  и  иных  дополнительных  сведений,  которые  сообщил о себе - в

целях формирования Общественного совета.

     Я  даю  согласие  на то, что доступ к моим персональным данным будет

предоставлен   уполномоченному  за  обработку  персональных  данных  лицу

органа  местного  самоуправления  для  формирования списка кандидатов для

включения в состав Общественного совета.

     Я ознакомлен (а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания    настоящего  согласия  в  течение  всего  срока  членства  в

Общественном совете;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае отзыва согласия на обработку персональных данных орган

местного  самоуправления  вправе продолжить обработку персональных данных

без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1

статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4)  после выхода из состава Общественного совета персональные данные

хранятся  в  органе  местного  самоуправления  в  течение  срока хранения

документов,  предусмотренного  действующим  законодательством  Российской

Федерации.

_________________________________________________________________________

     (дата заполнения)          (подпись)          (расшифровка)