Приложение 6. Заявление об аттестации в качестве эксперта, привлекаемого Министерством образования Тверской области к проведению государственного контроля (надзора)

Приложение 6
к приказу
Министерства образования
Тверской области
от 05.09.2023 N 1060-нп

                                 Форма

     заявления  об  аттестации   в   качестве   эксперта,   привлекаемого

Министерством образования Тверской области к проведению  государственного

                            контроля (надзора)

                                               В Министерство образования

                                               Тверской области        от

                                               __________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии) заявителя)

                                Заявление

     1.  Прошу  аттестовать  меня  в  качестве  эксперта,   привлекаемого

Министерством образования Тверской области к осуществлению экспертизы при

осуществлении федерального государственного контроля  (надзора)  в  сфере

образования, область экспертизы - образовательная деятельность.

     2.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства,     фактический адрес

проживания (в  случае  проживания  не  по  адресу  регистрации   по месту

жительства)______________________________________________________________

     3. Данные  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (серия,

номер, кем выдан, код подразделения, дата выдачи)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется) заявителя

     ____________________________________________________________________

     5. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя

     ____________________________________________________________________

     6. Форма участия в квалификационном экзамене на получение аттестации

эксперта (указывается очная или дистанционная форма)

     ____________________________________________________________________

     7. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

     8.  В  целях  аттестации  экспертов,  привлекаемых  к  осуществлению

экспертизы в рамках государственного  контроля  (надзора),  даю  согласие

Министерству образования  Тверской  области  (170100,  г. Тверь,  площадь

Святого    Благоверного    Князя    Михаила           Тверского, д. 5) на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных, указанных  в  настоящем   заявлении и

приложенных  к  нему  документах,  а  именно  на  сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),   использование,

передачу  (предоставление,  доступ),  удаление,             уничтожение и

публикацию  персональных  данных  в   реестре   экспертов,   привлекаемых

Министерством образования Тверской области к осуществлению  экспертизы  в

целях государственного контроля (надзора).

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня

его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     9.  Информацию  об  аттестации  (об  отказе  в    аттестации) прошу

направить:

     на бумажном носителе по месту жительства:___________________________

     ____________________________________________________________________

     в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный

в настоящем заявлении (если имеется).

     ____________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

     Приложения: копия документа, удостоверяющего личность; копия

     свидетельства  ИНН;   копии   документов,   подтверждающих   наличие

образования, стаж работы;  иные  документы,  подтверждающие  соответствие

заявителя критериям аттестации - на _ л. в 1 экз.

    ___________________    _____________________   ______________________

     (дата составления)     (подпись заявителя)       (фамилия, инициалы)