Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставлению муниципальной услуги

                                 Заявление

               об исправлении допущенных опечаток и ошибок в

      решении о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

               использования земельного участка или объекта

                       капитального строительства(*)

                             (далее - решение)

                                                 "___" _________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

     Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в решении.

                        1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо):
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

       2. Сведения о выданном решении, содержащем опечатку/ошибку

N	Орган, выдавший решение	Номер документа	Дата документа

           3. Обоснование для внесения исправлений в решение

N	Данные (сведения), указанные в решении	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении	Обоснование с указанием реквизита(-ов) документа(-ов), документации, на основании которых принималось решение

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:  ____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по
адресу:

направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

                                  _____________ _________________________

                                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

-----------------------------

^*_{Нужное подчеркнуть.}

-----------------------------