Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о порядке предоставления
жилищно-коммунальных услуг населению"

В администрацию муниципального образования Щекинский район

_______________________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________________

(место проживания) ________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

заявление

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в полном объеме изложить суть обращения, сформулировав вопрос)

Конечный результат предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

__________ ______/____________

(дата) (подпись заявителя)

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ОБРАЩЕНИЯ

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)