Приложение 4

Приложение 4
к изменениям в Административный регламент
предоставления муниципальной услуги
по оформлению родственных, почетных, воинских
захоронений, созданных с 1 августа 2004 года
по 30 июня 2020 года включительно,
как семейные (родовые) захоронения

"Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению родственных, почетных,
воинских захоронений, созданных
с 1 августа 2004 года по 30 июня 2020 года
включительно, как семейные (родовые) захоронения

Форма

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                       местного самоуправления

                                           муниципального образования

                                            Московской области в сфере

                                          погребения и похоронного дела)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                    при наличии) заявителя, адрес места

                                    жительства (адрес места пребывания),

                                        адрес электронной почты (если

                                         имеется), контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя,

                                     в случае, если заявление подается

                                          представителем заявителя)

                                Заявление

      об оформлении родственного, почетного, воинского захоронения

                          (нужное подчеркнуть),

   созданного с 1 августа 2004 года по 30 июня 2020 года включительно,

                   как семейное (родовое) захоронение

Прошу оформить родственное, почетное, воинское захоронение

    (нужное подчеркнуть), расположенное на кладбище _____________________

________________________________________________________________________,

           (наименование кладбища, его местонахождение (адрес)

номер сектора______, номер ряда ______, номер места______

как семейное (родовое) захоронение  и  выдать  удостоверение  о  семейном

(родовом) захоронении.

На данном месте захоронения захоронены:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     (указываются ФИО (последнее - при наличии) захороненных, дата их

    захоронения, степень родства  по отношению к заявителю)

Прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

в МФЦ (адрес МФЦ);

в Администрации/МКУ(*);

дополнительно:

направить на адрес электронной почты (при наличии).

______________________________________ ______________________________

          (подпись заявителя)                           (дата)

------------------------------

(*) поле  активно  в   случае   обращения   заявителя  непосредственно  в

Администрацию/МКУ.

------------------------------