Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 07.09.2023 N 2546-па

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов в форме субсидии
из бюджета городского округа "Город Южно Сахалинск"
на проведение мероприятий по благоустройству общего
имущества собственников помещений многоквартирных домов,
расположенных на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                                 Заявка

                        на предоставление гранта

                         (для физического лица)

                             Регистрационный номер заявки _______________

                             Дата регистрации ___________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Зарегистрированный по адресу ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) _______________________

_________________________________________________________________________

ИНН заявителя ___________________________________________________________

Сведения о состоянии индивидуального лицевого счёта _____________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Название учреждения банка _______________________________________________

Номер расчетного счета __________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Контактный телефон (факс), адрес электронной почты ______________________

_________________________________________________________________________

Образование (учебное заведение, специальность) __________________________

Место основной работы (должность) или учебы _____________________________

Имеет ли заявитель опыт работы по грантам _______________________________

Партнерские отношения (если  проект  совместный,  указать  информацию  об

организациях-партнерах - название организации,  адрес,  телефон,  роль  в

реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за  проект,  должность  и

номер телефона) _________________________________________________________

     Направляет заявку на участие в отборе  на  предоставление  гранта  в

форме субсидии из бюджета  городского  округа  "Город Южно-Сахалинск"  на

проведение мероприятий по благоустройству общего имущества  собственников

помещений многоквартирных домов, расположенных на  территории  городского

округа "Город Южно-Сахалинск" по проекту: _______________________________

________________________________________________________________________.

                          (название проекта)

     Настоящим подтверждаю следующие сведения на момент подачи заявки:

Отсутствует просроченная задолженность по возврату в  бюджет

городского округа  "Город Южно-Сахалинск" в  соответствии  с

правовым     актом,    субсидий,    бюджетных    инвестиций,

предоставленных   в   том  числе  в   соответствии  с  иными

правовыми     актами,   а   также    иная       просроченная

(неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам

перед    городским    округом   "Город   Южно-Сахалинск"   в

соответствии  с  правовым актом                              ____________

                                                               (подпись)

Не находится в перечне физических лиц, в  отношении  которых

имеются   сведения  об  их причастности   к   экстремистской

деятельности или терроризму,  и в перечне  физических лиц, в

отношении  которых имеются  сведения  об  их  причастности к

распространению оружия массового уничтожения                 ____________

                                                               (подпись)

Не является получателем средств из бюджета городского округа

"Город Южно-Сахалинск" в соответствии с иными муниципальными

правовыми актами на цели, установленные Порядком             ____________

                                                               (подпись)

К заявке прилагаются:

- описание проекта  по  благоустройству  общего  имущества  собственников

помещений многоквартирного дома (по форме приложения N 2 к Порядку);

- протокол общего  собрания  собственников  помещений  в  многоквартирном

доме, подтверждающий статус  заявителя  в  качестве  председателя  совета

многоквартирного дома или члена совета многоквартирного  дома, а  также о

поддержке  проекта  либо  опросник  о  поддержке  проекта  собственниками

помещений определенного подъезда многоквартирного дома;

- согласие         на          публикацию          (размещение)         в

информационно-телекоммуникационной   сети    "Интернет"    информации  об

участнике отбора, о подаваемой  соискателем  заявке,  иной  информации об

участнике   отбора,   связанной   с  соответствующим  отбором  (по  форме

приложения N 5 к Порядку);

- копия паспорта;

- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

- сведения о состоянии индивидуального лицевого счета;

- документ российской кредитной организации (или  его  копия,  заверенная

соискателем), содержащий сведения о банковских реквизитах расчетного  или

корреспондентского счета соискателя в валюте Российской Федерации;

- согласие на обработку персональных данных (по  форме  приложения N 6  к

Порядку);

- согласие   на  обработку  персональных  данных,  разрешенных  субъектом

персональных  данных  для  распространения  (по  форме  приложения N 7  к

Порядку);

- иное (указать, при наличии ):_________________________________________.

     С   условиями  отбора  и  Порядком  предоставления  гранта  в  форме

субсидии  из  бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен

и согласен.

     Вся  информация,  содержащаяся  в  заявке на предоставление гранта и

прилагаемых к ней документах, является достоверной.

________________________        _________________________________________

        (подпись)                               (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

                                  Заявка

   на предоставление гранта (для юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

                             Регистрационный номер заявки _______________

                             Дата регистрации ___________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации-заявителя (полное  наименование  в соответствии

со свидетельством о регистрации)

Полное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации) __

_________________________________________________________________________

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.) _______________________

Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр

юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.) _____________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________________

Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности

(ОКВЭД) _________________________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.,  должность,  контактные телефоны, факс,

адрес электронной почты) ________________________________________________

Юридический адрес организации ___________________________________________

Фактический адрес организации ___________________________________________

Реквизиты организации: __________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Название учреждения банка _______________________________________________

Номер расчетного счета __________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Основные виды деятельности организации __________________________________

Имеет ли организация опыт работы по грантам _____________________________

Партнерские отношения (если  проект  совместный,  указать  информацию  об

организациях-партнерах - название  организации,  адрес,  телефон,  роль в

реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за  проект,  должность  и

номер телефона) _________________________________________________________

     Направляет заявку на участие в отборе  на  предоставление  гранта  в

форме субсидии из бюджета  городского  округа  "Город Южно-Сахалинск"  на

проведение мероприятий по  благоустройству общего имущества собственников

помещений многоквартирных домов, расположенных на  территории  городского

округа  "Город  Южно-Сахалинск"  по  проекту: ___________________________

________________________________________________________________________.

                           (название проекта)

     Настоящим  подтверждаю,  что на момент подачи заявки организация  не

находится  в  перечне  организаций,  в отношении которых имеются сведения

об  их  причастности  к  экстремистской  деятельности или терроризму, и в

перечне  организаций,    в  отношении  которых  имеются  сведения  об  их

причастности к распространению оружия массового уничтожения.

     К заявке прилагаются:

     -    описание    проекта    по    благоустройству  общего  имущества

собственников  помещений многоквартирного дома (по форме приложения N 2 к

Порядку);

     -    протокол    общего    собрания    собственников    помещений  в

многоквартирном  доме  о  поддержке  проекта  либо  опросник  о поддержке

проекта  собственниками помещений определенного подъезда многоквартирного

дома;

     -        согласие        на        публикацию      (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора,  о  подаваемой  соискателем заявке, иной информации об

участнике    отбора,   связанной  с  соответствующим  отбором  (по  форме

приложения N 5 к Порядку);

     -  копия  договора управления многоквартирным домом, благоустройство

которого планируется провести;

     -   копия  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  управлению

многоквартирными домами;

     -    свидетельство   о  внесении  в  Единый  государственный  реестр

юридических лиц;

     -  справка  об  отсутствии  просроченной задолженности по возврату в

бюджет  городского  округа  "Город  Южно-Сахалинск"  субсидий,  бюджетных

инвестиций,    предоставленных    в  соответствии  с  иными  нормативными

правовыми  актами,  и  иной  просроченной  задолженности  перед  бюджетом

городского округа "Город Южно-Сахалинск";

     -  справка  о  том,  что  соискателю  не предоставляются средства из

других  уровней  бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на цели,

указанные в пункте 1.3 Порядка;

     -    справка    о  том,  что  соискатель  не  находится  в  процессе

реорганизации,  (за    исключением  реорганизации в форме присоединения к

юридическому    лицу,    являющемуся    участником   конкурса,    другого

юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении него не введена процедура

банкротства,    его    деятельность    не    приостановлена   в  порядке,

предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации, а соискатель -

индивидуальный   предприниматель  не  должен  прекратить  деятельность  в

качестве индивидуального предпринимателя;

     -  согласие на участие в отборе администрации города Южно-Сахалинска

либо    отраслевого    (функционального)    органа  администрации  города

Южно-Сахалинска,    осуществляющих  функции  и  полномочия  учредителя  в

отношении муниципальных учреждений;

     - иное (указать, при наличии):_____________________________________.

     Организация  ознакомлена  и  согласна  с условиями отбора и Порядком

предоставления  гранта  в  форме  субсидии  из  бюджета городского округа

"Город Южно-Сахалинск".

     Вся  информация,  содержащаяся  в  заявке на предоставление гранта и

прилагаемых к ней документах, является достоверной.

Руководитель    _______________    ______________________________________

                    (подпись)               (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _______________    ____________________________________

                     (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

   (дата составления)