Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной
денежной выплаты
гражданам, награжденным
нагрудным знаком
"Почетный донор России"
или нагрудным знаком
"Почетный донор СССР"

В отдел социальной защиты населения  администрации  муниципального района

"Ульяновский район", расположенный по адресу: __________________________,

от ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица)

проживающего(-ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность  законного  представителя  (доверенного

лица):

_________________________________________________________________________

             (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

действующей(-его) на основании: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вид документа, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

Номер    телефона     законного    представителя   (доверенного    лица):

_________________________________________________________________________

Адрес эл. почты: ________________________________________________________

                                 Заявление

  о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным

   нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Прошу предоставлять ____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающему(-ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания (при

отсутствии регистрации - по месту жительства) или фактического проживания

  (при отсутствии регистрации - по месту жительства и месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

контактный телефон: __________________ адрес эл. почты: ________________,

ежегодную    денежную  выплату,   предусмотренную   Федеральным   законом

от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов"  для граждан,

награжденных нагрудным  знаком "Почетный  донор России"  ("Почетный донор

СССР")

________________________________________________________________________,

     (вид удостоверения, N удостоверения, дата выдачи, кем выдан)

и перечислять ее на банковский счет, через отделение связи: _____________

_________________________________________________________________________

                     (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

на имя: ________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в представленных

мною документах.

Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

Способ получения сведений о принятом решении (по выбору Заявителя):

    +--+

    |  |  почтовым отправлением;

    +--+

    +--+

    |  |  по телефону;

    +--+

    +--+

    |  |  по электронной почте;

    +--+

    +--+

    |  |  на бумажном носителе в уполномоченном органе;

    +--+

    +--+

    |  |  на бумажном носителе в многофункциональном центре;

    +--+

    +--+

    |  | в форме электронного документа  в  личном   кабинете  на  едином

    +--+ портале,

подписанном    усиленной    квалифицированной     электронной    подписью

уполномоченного лица.

_________________________/___________________ "___" ____________ 20___ г.

   (подпись Заявителя)   (расшифровка подписи)          (дата)

_________________________/___________________ "___" ____________ 20___ г.

(подпись специалиста,    (расшифровка подписи)           (дата)

принявшего заявление)

Регистрационный номер: __________________________________________________

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество Заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста