Приложение 1. Заявление о выдаче справки о наличии помещений с печным отоплением

Приложение 1
к Порядку
выдачи справки о наличии
у заявителя помещений
с печным отоплением

                                                                    Форма

                                           Главе Металлургического района

                                      ___________________________________

                                                          (Фамилия, И.О.)

                                      от _______________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      __________________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                      __________________________________,

                                      тел. _____________________________,

                                             адрес электронной почты (при

                                      наличии) __________________________

                                Заявление

        о выдаче справки о наличии помещений с печным отоплением

     Прошу   выдать  справку,  подтверждающую   наличие      помещений  с

печным отоплением, в ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование помещения: жилой дом, надворные постройки)

по адресу: _____________________________________________________________.

     Обязуюсь  согласовать  дополнительно  дату    и    время  проведения

осмотра помещения и присутствовать при осмотре.

Справку (уведомление об отказе в выдаче справки) ________________________

________________________________________________________________________.

           (получу лично либо указать способ отправки и адрес)

К заявлению прилагаются: _______________________________________________.

                               (наименования прилагаемых документов)

"____" __________ 20____ г.      ______________________ (подпись, Ф.И.О.)

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся(-аяся) _____________________________________________

     _____________________________________________,  в     соответствии с

требованием статьи  9 Федерального закона от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных"     подтверждаю        свое         согласие   на

обработку   Администрацией Металлургического  района  города   Челябинска

(далее именуется - Оператор) моих  (представляемых  мною)    персональных

данных, включающих фамилию; имя; отчество; пол; дату  рождения;   адрес и

дату регистрации по месту жительства; адрес   фактического    проживания;

серию,  номер  и  дату  выдачи документа,  удостоверяющего      личность;

телефон;  адрес  электронной  почты, в  целях получения справки о наличии

помещений   с   печным   отоплением,    расположенных       на территории

Металлургического района города Челябинска.

     Предоставляю    Оператору    право    осуществлять    все   действия

(операции)  с  персональными    данными,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  обновление,        изменение,      использование,

обезличивание,      блокирование,  уничтожение.          Оператор  вправе

обрабатывать  персональные  данные  посредством  включения      их      в

справки,   списки   (реестры),   акты  и  иные    формы,  предусмотренные

Порядком  выдачи  справки  о  наличии  у  заявителя  помещений   с печным

отоплением.

     Срок хранения моих персональных данных не ограничен.

Настоящее согласие дано мной ____________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

и действует бессрочно.

     Я   оставляю   за     собой    право    отозвать    свое    согласие

посредством  составления    соответствующего    письменного    документа,

который  может быть направлен мной в адрес Оператора  по  почте  заказным

письмом с  уведомлением  о  вручении    либо    вручен    под    расписку

представителю  Оператора.  В    случае  получения    моего    письменного

заявления  об  отзыве настоящего  согласия  на  обработку    персональных

данных  Оператор  обязан прекратить их обработку в течение 10 дней со дня

подачи мной соответствующего заявления.

_________________________                      __________________________

        (подпись)                                 (число, месяц, год)