Приложение N 1. Форма согласия на обработку персональных данных в Совете народных депутатов Кемеровского муниципального округа

Приложение N 1
к Правилам обработки персональных данных,
устанавливающим процедуры, направленные
на выявление и предотвращение нарушений
законодательства Российской Федерации
в сфере персональных данных,
а также определяющим для каждой цели
обработки персональных данных содержание
обрабатываемых персональных данных,
категории субъектов, персональные данные
которых обрабатываются, сроки
их обработки и хранения, порядок
уничтожения при достижении целей
обработки или при наступлении
иных законных оснований
в Совете народных депутатов
Кемеровского муниципального округа

Форма
согласия на обработку персональных данных в Совете народных депутатов Кемеровского муниципального округа

________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________
паспорт или иной документ,
удостоверяющий личность
________________________________________
(серия, номер), выдан (кем, когда)
________________________________________
реквизиты доверенности или иного документа,
________________________________________
подтверждающего полномочия представителя
________________________________________
адрес регистрации
________________________________________

Я,________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю свое

согласие Совету народных депутатов Кемеровского муниципального округа:

1) на обработку моих персональных данных в целях __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(цели обработки персональных данных)

в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение своих персональных данных, совершаемые с использованием средств автоматизации и (или) без использования таких средств:

- _______________________________________________________________

- _______________________________________________________________

- _______________________________________________________________

- _______________________________________________________________;

(перечень персональных данных)

2) на поручение обработки моих персональных данных другому лицу

__________________________________________________________________

(наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку

__________________________________________________________________

персональных данных по поручению оператора, если обработка

персональных данных будет поручена такому лицу)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

в соответствии с настоящим согласием.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Правилами обработки персональных данных, устанавливающими процедуры, направленные на выявление и предотвращение нарушений законодательства Российской Федерации в сфере персональных данных, а также определяющими для каждой цели обработки персональных данных содержание обрабатываемых персональных данных, категории субъектов, персональные данные которых обрабатываются, сроки их обработки и хранения, порядок уничтожения при достижении целей обработки или при наступлении иных законных оснований в Совете народных депутатов Кемеровского муниципального округа, регламентирующими организацию работы с персональными данными, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие действует до истечения сроков обработки и хранения соответствующей информации, определенных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

_________	________________	____________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)