Приложение N 3. Положение о комиссии по рассмотрению результатов реэкспертиз

Приложение N 3
к Приказу
ГУ ТФОМС Республики Коми
от 30 декабря 2021 г. N 776о

Положение
о комиссии по рассмотрению результатов реэкспертиз

1. Общие положения

1.1. Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз (далее - Комиссия) создается на основании приказа директора ГУ ТФОМС Республики Коми.

1.2. Комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", иными нормативными правовыми документами, регламентирующими деятельность по контролю в сфере ОМС, рекомендациями Федерального фонда ОМС, договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, Регламентом проведения реэкспертиз, утвержденным приказом ГУ ТФОМС Республики Коми и настоящим Положением о Комиссии по рассмотрению результатов реэкспертиз.

2. Основные понятия и используемые сокращения

Приказ МЗ РФ N 231н - приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения";

Порядок проведения контроля - Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н;

Комиссия - Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз;

Положение - настоящее Положение о Комиссии по рассмотрению результатов реэкспертиз;

СМО - страховая медицинская организация;

МО - медицинская организация;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;

Реэкспертиза - повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом - экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом - экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим соответственно медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, и контроля деятельности отдельных специалистов - экспертов/экспертов качества медицинской помощи;

Отдел организации ОМС - отдел организации обязательного медицинского страхования;

Заключение реэкспертизы - результат МЭЭ/ЭКМП, оформленный специалистом - экспертом;

Регламент - Регламент проведения ГУ ТФОМС Республики Коми реэкспертиз, утвержденный приказом ГУ ТФОМС Республики Коми от 30.12.2021 N 776о.

3. Задачи и функции Комиссии

3.1. Комиссия рассматривает:

- результаты реэкспертиз, проведенных на основании претензий МО и по иным основаниям, оформленные заключениями реэкспертиз;

- заключение реэкспертизы с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации в случае отсутствия согласия СМО и/или МО с результатами реэкспертизы.

3.2. По результатам рассмотрения заключения реэкспертизы, проведенной по претензиям МО, Комиссия принимает решение, которое оформляется протоколом Комиссии.

3.3. Решение Комиссии является основанием для направления в течение 5 рабочих дней с даты заседания Комиссии:

- Решения ГУ ТФОМС Республики Коми в МО и СМО в случаях рассмотрения претензий МО по результатам экспертиз, не урегулированных со СМО (Приложение N 1 к Порядку);

- претензии в СМО в иных случаях.

4. Полномочия Комиссии

4.1. Комиссия рассматривает материалы по результатам реэкспертиз в соответствии с задачами и функциями, установленными разделом 3 настоящего Положения.

4.2. В состав Комиссии входят представители ГУ ТФОМС Республики Коми (при их отсутствии - замещающие лица).

4.3. На заседание Комиссии могут быть приглашены по инициативе членов Комиссии представители СМО, МО или иные лица, присутствие которых необходимо для рассмотрения вопроса. В случае рассмотрения заключения реэкспертизы с протоколом разногласий на заседание Комиссии в обязательном порядке приглашаются представители заинтересованных сторон от СМО и МО.

4.4. Председатель Комиссии:

4.4.1. организует работу Комиссии;

4.4.2. назначает дату проведения заседания;

4.4.3. утверждает повестку дня;

4.4.4. проводит заседания Комиссии;

4.4.5. согласовывает с директором ГУ ТФОМС Республики Коми:

- назначение повторной реэкспертизы по спорному случаю;

- привлечение для проведения повторной/дополнительной реэкспертизы экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи;

4.4.6. координирует работу Комиссии между заседаниями.

4.5. Председатель и члены Комиссии имеют право:

4.5.1. вносить предложения по порядку работы Комиссии;

4.5.2. запрашивать и получать от участников заседания Комиссии необходимую для работы информацию;

4.5.3. вносить на голосование свои предложения;

4.5.4. ходатайствовать перед руководством ГУ ТФОМС Республики Коми о направлении уведомлений в соответствующие органы при выявлении фактов нарушений прав застрахованных граждан системного характера со стороны СМО и/или МО;

4.5.5. вносить предложения по совершенствованию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и повышению эффективности использования средств ОМС;

4.5.6. при несогласии с решением Комиссии излагать в письменной форме свое особое мнение, которое прилагается к протоколу заседания.

4.6. Председатель и члены Комиссии обязаны:

4.6.1. принимать участие в заседаниях Комиссии;

4.6.2. соблюдать объективность и независимость при принятии решений Комиссии;

4.6.3. соблюдать конфиденциальность в отношении доступной информации до принятия Комиссией окончательного решения.

4.7. Представители СМО и МО, приглашенные для участия в заседании Комиссии и не являющиеся заинтересованной стороной, обладают правами и обязанностями членов Комиссии, за исключением предусмотренных пунктами 4.5.2 и 4.6.2 настоящего Положения.

5. Порядок работы Комиссии

5.1. Комиссия осуществляет свою деятельность в форме заседаний. Заседания проводятся по мере необходимости. Заседания Комиссии считаются правомочными, если присутствуют не менее половины членов Комиссии.

5.2. Основными материалами для рассмотрения Комиссией являются:

- заключение реэкспертизы;

- претензия МО;

- копия решения СМО по рассмотрению разногласий с медицинской организацией по результатам контроля (при наличии);

- при необходимости первичная медицинская документация, материалы внутреннего и/или ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации по оспариваемым случаям;

- заключение экспертного контроля СМО (МЭЭ, ЭКМП) страховой медицинской организации;

- экспертное заключение эксперта качества медицинской помощи, привлеченного ГУ ТФОМС Республики Коми для проведения реэкспертизы;

- протокол разногласий СМО и/или МО по заключению реэкспертизы.

5.3. Материалы для рассмотрения Комиссией принимаются секретарем в соответствии с распределением обязанностей, установленных Приложением N 4 к приказу ГУ ТФОМС Республики Коми "О координации взаимодействия субъектов контроля на территории Республики Коми".

5.4. Секретарь Комиссии в течение 5 рабочих дней до даты очередного заседания уведомляет членов Комиссии о необходимости ознакомления с материалами для рассмотрения, указанными в п. 5.2 настоящего Положения.

5.5. Комиссия рассматривает разногласия в течение 30 рабочих дней с даты получения заключения реэкспертизы с протоколом разногласий (при наличии).

5.6. Решение Комиссии принимается путем открытого голосования простым большинством голосов и оформляется в виде протокола. При равенстве голосов голос Председателя является решающим. Протокол подписывается председателем и секретарем, только в этом случае протокол приобретает юридическую силу. В протоколе указывается дата проведения заседания, присутствующие на заседании, повестка дня, перечень выступивших, полная формулировка принятого решения, особое мнение (при наличии). При рассмотрении результатов реэкспертиз в случаях с привлечением близких родственников Председателя в качестве экспертов качества медицинской помощи полномочия с председателя Комиссии ГУ ТФОМС Республики Коми снимаются.

5.7. Секретарь Комиссии в сроки, установленные пунктом 3.3 настоящего Положения, письменно уведомляет о решении, принятом Комиссией.

5.8. По результатам рассмотрения заключения повторной МЭЭ/ЭКМП принимается Решение Фонда.

6. Заключительные положения

6.1. Отдел организации ОМС комплектует, учитывает и хранит материалы заседаний Комиссии, состоящие из подлинных экземпляров заключений реэкспертиз и надлежаще оформленных приложений к ним, в порядке, установленном законодательством об архивном деле в Российской Федерации и инструкцией по делопроизводству в ГУ ТФОМС Республики Коми.