Приложение N 1. Регламент проведения ГУ ТФОМС Республики Коми реэкспертиз

Приложение N 1
к ПриказуГУ ТФОМС Республики Коми
от 30 декабря 2021 г. N 776о

Регламент
проведения ГУ ТФОМС Республики Коми реэкспертиз

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент проведения ГУ ТФОМС Республики Коми реэкспертиз (далее - Регламент) разработан на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок проведения контроля).

1.2. Настоящий Регламент разработан в целях осуществления ГУ ТФОМС Республики Коми контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми, путем проведения повторных экспертиз (реэкспертиз) и определяет порядок осуществления проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста - эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, и контроля деятельности отдельных специалистов - экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

2. Основные понятия и используемые сокращения

ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

Приказ МЗ РФ N 231н - приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения";

Порядок проведения контроля - Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н;

СМО - страховая медицинская организация;

МО - медицинская организация;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;

Реэкспертиза - повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом - экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи, включенным в Территориальный и/или Единый реестры экспертов качества медицинской помощи, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом - экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, и контроля деятельности отдельных специалистов - экспертов/экспертов качества медицинской помощи;

Эксперт КМП - эксперт качества медицинской помощи;

Отдел организации ОМС - отдел организации обязательного медицинского страхования ГУ ТФОМС Республики Коми;

Отдел ИТ - отдел информационных технологий ГУ ТФОМС Республики Коми;

Комиссия - Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз;

Заключение реэкспертизы - результат повторной МЭЭ/ЭКМП, оформленный специалистом - экспертом/экспертом качества медицинской помощи.

3. Задачи реэкспертизы

3.1. Задачами реэкспертизы являются:

- проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста - эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего МЭЭ/ЭКМП;

- контроль деятельности отдельных специалистов - экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

3.2. Реэкспертиза проводится в случаях:

- выявления нарушений при организации СМО контроля;

- наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

- поступления претензии от МО, не урегулированной со СМО;

- поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

3.3. Организация реэкспертизы проводится на основании приказа директора ГУ ТФОМС Республики Коми.

3.4. Реэкспертиза по результатам МЭЭ проводится специалистами - экспертами ГУ ТФОМС Республики Коми и/или его филиала.

3.5. Реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи проводится экспертами качества медицинской помощи, соответствующими требованиям п. 98 Порядка проведения контроля, включенными в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Привлечение к проведению реэкспертизы экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, осуществляется на основании заключенного договора на проведение экспертизы качества медицинской помощи.

4. Порядок проведения реэкспертизы ГУ ТФОМС Республики Коми

4.1. Отдел организации ОМС:

4.1.1. Ежеквартально, на основании анализа форм периодичной отчетности, представляемой СМО, в срок до 10 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом, формирует план проведения реэкспертиз.

4.1.2. Планирует количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, согласно п. 52 Порядка проведения контроля.

4.1.3. В течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми СМО к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

4.1.4. Уведомляет СМО и МО о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до ее начала по форме согласно Приложению 1 к настоящему Регламенту.

4.1.5. Формирует задание для проведения реэкспертизы по всем видам медицинской помощи на основании представленных от СМО заключений МЭЭ и/или ЭКМП, а также выборки из реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, сформированной СМО и Отделом ИТ по запросу Отдела организации ОМС.

4.1.5.1. При формировании задания:

- учитывает планы экспертного контроля СМО, отчетные формы, иные критерии, способствующие повышению эффективности реэкспертизы;

- может включать в задание случаи оказания медицинской помощи, не подвергнутые экспертизе СМО, но требующие проведения экспертизы при необходимости;

- принимает во внимание, что количество случаев реэкспертизы, осуществленных в рамках контрольно-ревизионных проверок, проведенных в соответствии с приказами ГУ ТФОМС Республики Коми, включается в установленный настоящим Регламентом объем реэкспертиз.

4.1.6. Готовит проект приказа ГУ ТФОМС Республики Коми о проведении реэкспертизы в соответствующей СМО, который включает в себя:

- задание на проведение реэкспертизы по видам медицинской помощи в разрезе медицинских организаций;

- сроки проведения реэкспертизы;

- указание на ответственных лиц за организацию реэкспертизы из числа специалистов - экспертов ГУ ТФОМС Республики Коми.

4.1.7. Организует привлечение экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, для проведения повторной ЭКМП на договорной основе;

- готовит проект договора подряда на проведение ЭКМП;

- готовит поручение на проведение реэкспертизы по форме, утвержденной приказом ГУ ТФОМС Республики Коми от 10.02.2012 N 68/о;

- оформляет Акт приемки работ и заключение реэкспертизы в 3-х экземплярах.

4.1.8. Направляет в Комиссию ГУ ТФОМС Республики Коми по рассмотрению результатов реэкспертиз (далее - Комиссия) заключения реэкспертизы, а также протоколы разногласий СМО и МО по результатам реэкспертизы в течение 10 рабочих дней после завершения реэкспертизы.

4.1.9. На основании решения Комиссии направляет в отдел правового и кадрового обеспечения служебную записку с копией заключения реэкспертизы и протокола заседания комиссии по рассмотрению результатов реэкспертиз для оформления претензии в адрес:

- СМО о применении санкций в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации.

4.2. Эксперт качества медицинской помощи, включенный в единый реестр экспертов качества медицинской помощи:

- проводит повторную ЭКМП согласно заданию, утвержденному приказом ГУ ТФОМС Республики Коми, и в соответствии с требованиями нормативных правовых документов ФФОМС;

- оформляет Экспертное заключение по каждому рассматриваемому случаю;

- направляет Экспертные заключения на бумажном носителе, а также в электронном виде (при необходимости - по защищенным каналам связи), в адрес организатора экспертизы ГУ ТФОМС Республики Коми в срок не позднее даты окончания реэкспертизы, определенной приказом ГУ ТФОМС Республики Коми.

4.3. Специалист - эксперт ГУ ТФОМС Республики Коми и/или его филиала:

- проводит повторную медико-экономическую экспертизу согласно заданию, утвержденному приказом ГУ ТФОМС Республики Коми, и в соответствии с требованиями действующего законодательства;

- оформляет результаты повторной МЭЭ и ЭКМП на основании Экспертных заключений, представленных экспертом качества медицинской помощи, заключением реэкспертизы в 3 экземплярах;

- направляет в МО и в СМО заключение реэкспертизы с приложением на бумажном носителе, при этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Подписание подлинников заключения реэкспертизы на бумажном носителе осуществляется в следующей последовательности: ГУ ТФОМС Республики Коми, МО, СМО;

- направляет в МО и СМО подписанные сторонами заключение реэкспертизы в течение 5 рабочих дней с даты их поступления;

- осуществляет контроль установленных приказом МЗ РФ N 231н сроков рассмотрения заключений реэкспертиз в СМО и МО.

4.4. Отдел правового и кадрового обеспечения:

- на основании решения Комиссии и служебной записки отдела организации ОМС направляет претензию по результатам проведенной реэкспертизы в СМО в течение 5 рабочих дней с даты получения служебной записки;

- передает копии претензий, направленных в СМО, в отдел бухгалтерского учета и отчетности для дальнейшей работы в течение 3 рабочих дней с даты направления претензии в СМО;

- осуществляет контроль за исполнением претензий;

- в случае неисполнения претензий в установленный срок готовит материалы для предъявления в судебные органы.

4.5. Отдел бухгалтерского учета и отчетности:

- направляет в отдел правового и кадрового обеспечения копии платежных поручений о зачислении средств в доход бюджета ГУ ТФОМС Республики Коми от СМО в течение 3 рабочих дней с даты поступления платежных поручений.