Приложение N 2. Порядок рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 2
к Приказу
ГУ ТФОМС Республики Коми
от 30 декабря 2021 г. N 776о

Порядок
рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок)

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", разделом X "Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля" Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок проведения контроля).

1.2. Настоящий Порядок разработан в целях оптимизации процедуры рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

2. Основные понятия и используемые сокращения

ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

Приказ МЗ РФ N 231н - приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения";

Порядок проведения контроля - Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н;

СМО - страховая медицинская организация;

МО - медицинская организация;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

МЭК - медико-экономический контроль;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;

Реэкспертиза - повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом - экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом - экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, и контроля деятельности отдельных специалистов - экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт КМП - эксперт качества медицинской помощи;

Отдел организации ОМС - отдел организации обязательного медицинского страхования ГУ ТФОМС Республики Коми;

Отдел ИТ - отдел информационных технологий ГУ ТФОМС Республики Коми;

Комиссия - Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз;

Заключение реэкспертизы - результат повторной МЭЭ/ЭКМП, оформленный специалистом - экспертом.

3. Порядок рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

3.1. Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, урегулируются путем направления в СМО протокола разногласий.

При несогласии МО с результатами экспертизы, заключение, подписанное с возражениями, возвращается в СМО в течение 15 рабочих дней со дня получения заключения экспертизы с протоколом разногласий, мотивированных по каждому оспариваемому случаю.

СМО рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в МО результаты рассмотрения протокола (результаты урегулирования разногласий).

3.2. При несогласии медицинской организации с результатами контроля МО вправе направить претензию в ГУ ТФОМС Республики Коми в течение 15 рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации или результатов рассмотрения протокола разногласий.

Претензия оформляется в письменном виде на официальном бланке МО, подписывается руководителем МО или лицом, его замещающим, и направляется вместе с необходимыми материалами в ГУ ТФОМС Республики Коми.

К претензии в обязательном порядке прилагаются:

- обоснование претензии,

- перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю,

- материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю,

- материалы ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии),

- копия решения СМО по рассмотрению разногласий с медицинской организацией по результатам контроля (при наличии).

3.3. ГУ ТФОМС Республики Коми в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от МО документы и в случае надлежащего оформления претензии и предоставления всех необходимых материалов принимает решение о проведении реэкспертизы.

В случае если претензия подана по истечении 15 рабочих дней со дня получения от СМО результатов рассмотрения протокола разногласий, в МО направляется уведомление об отклонении претензии от рассмотрения.

3.4. В случае принятия решения о проведении реэкспертизы, ГУ ТФОМС Республики Коми не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в МО и СМО соответствующее уведомление, содержащее:

1) основание проведения реэкспертизы;

2) тему реэкспертизы;

3) сроки проведения реэкспертизы;

4) проверяемый в рамках реэкспертизы период;

5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

В течение пяти рабочих дней после уведомления медицинская организация предоставляет Фонду медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности; страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

3.5. По результатам реэкспертизы формируется заключение о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) в 3-х экземплярах, указанное заключение направляется в Комиссию ГУ ТФОМС Республики Коми по рассмотрению результатов реэкспертиз.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Решение ГУ ТФОМС Республики Коми об обоснованности/необоснованности претензии МО с заключениями повторного контроля направляется в адрес МО, затем в адрес СМО, при этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать сорока рабочих дней.

Решение ГУ ТФОМС Республики Коми, признающее правоту МО, является основанием для отмены/изменения решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или уплаты МО штрафа по результатам первичной МЭЭ/ЭКМП.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

При несогласии МО с решением ГУ ТФОМС Республики Коми по результатам рассмотрения претензии, в соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также с п. 85 Порядка проведения контроля, Решение может быть обжаловано в судебном порядке.