Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма заявления

                                  Главе _________________________________

                                  _______________________________________

                                  От

                                  _______________________________________

                                  Почтовый адрес

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон:

                                  _______________________________________

                                  Адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  муниципальную услугу "Перевод жилого (нежилого)

помещения в нежилое (жилое) помещение в многоквартирном доме" в отношении

помещения, находящегося в собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (для физических лиц: Ф.И.О. (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность:

вид документа _________________________________

серия ____________, номер ____________, кем, когда выдан ________________

_________________________________________________________________________

ИНН (при наличии), СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

для юридических лиц: полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.  (последнее     при   наличии)  лица,   исполняющего   обязанности

единоличного исполнительного органа юридического лица:

________________________________________________________________________,

юридический адрес, ОГРН, ИНН ___________________________________________,

расположенного по адресу: Московская область, ___________________________

                        _________________________________________________

                        (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_______________________________________, _______________________________,

                                           (N дома, N корпуса, строения)

______________, _____________________________, _________________________,

 (N квартиры,   (текущее назначение помещения    (общая площадь, жилая

  помещения)          (жилое/нежилое)                  площадь)

с кадастровым (условным) номером: ___________________________

из (жилого/нежилого) помещения в нежилое/жилое

                                (нужное подчеркнуть)

     Прошу  информировать  меня  о  поступлении  любых  сведений в личный

кабинет    государственной   информационной  системы  Московской  области

"Портал   государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  Московской

области", а также о возобновлении предоставления муниципальной услуги 2

_________________________________________________________________________

(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной

                               почты, номер

_________________________________________________________________________

  телефона для смс-информирования, номер телефона для информирования по

                                телефону)

_________________________________________________________________________

       (указывается при желании получения соответствующих сведений)

     Подпись ______________________   ___________________________________

                                              (расшифровка подписи)

     Дата _________________________

------------------------------

2 В случае обращения заявителя посредством РПГУ.

------------------------------