Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Приложение 3

                             Форма заявления

                                                  Главе Краснослободского

                                                    муниципального района

                                   гр. __________________________________

                                   ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                            д. _____, корп. ____, кв. ___

                                   тел.: ________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть мое заявление о принятии меня, моей  семьи  на

учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях в связи с тем, что _________

     ____________________________________________________________________

     дать краткую характеристику дома и занимаемой жилплощади,

     ____________________________________________________________________

     а также указать, имеет ли получатель муниципальной услуги

     ____________________________________________________________________

     и совместно проживающие с ним члены семьи жилое помещение  на  праве

личной

     ____________________________________________________________________

     собственности, получал(и) либо не получал(и) социальную выплату

     ____________________________________________________________________

     (безвозмездную субсидию) на приобретение (строительство) жилья.

     О себе сообщаю, что я работаю ______________________________________

     с       ____________       ______       года       в       должности

_________________________________________________________________________

     Семья моя состоит из "__" человек, из них (указать по родству,

     возрасту, с какого времени проживает)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     В случае изменения сведений, указанных в представленных  документах,

     обязуюсь в течение 14 дней сообщить о них. К заявлению прилагаются

     документы согласно перечню.

     "___" ___________ 20 _ г. Личная подпись _____________________

     Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов ________

      Согласен (на) на обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     _____________________

     (подпись)