Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

Форма заявления
о предоставлении услуги

кому: ___________________________________

___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от кого:

___________________________________

___________________________________

(полное наименование, ИНН,

ОГРН юридического лица, ИП)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон, электронная

почта, почтовый адрес)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического

проживания уполномоченного лица)

___________________________________

___________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером ____________________________________________ ⁷.

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным __________________/ схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению ⁸.

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами)

____________________________________________________________________ ⁹.

Основание предоставления земельного участка: _________________________ ²¹.

Цель использования земельного участка ________________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд __________________________________________________________________ ²².

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории __________________________________________________ ²³.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:____________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________
Указывается один из перечисленных способов

___________________________ (подпись)

___________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата

⁷_{Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости".}

⁸_{Указывается, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать, в том числе реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом.}

⁹_{В случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать указывается кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости.}

²¹_{Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.}

²²_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.}

²³_{Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.}