Приложение. Заявление о предоставлении компенсации затрат на приобретение очков

Приложение
к порядку компенсации затрат
на приобретение очков гражданам
в Тверской области

                                            В _________________________

                                               (наименование учреждения

                                                   Тверской области)

                               Заявление

       о предоставлении компенсации затрат на приобретение очков

     ___________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________.

               (адрес регистрации по месту жительства)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование ____________________ серия _______________ N ______________,

________________________________________________________________________.

                         (кем выдан, дата выдачи)

     Контактный телефон заявителя ______________________________________.

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

________________________________________________________________________.

                  (адрес регистрации по месту жительства)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование ____________________ серия _______________ N ______________,

        (в случае подачи документов представителем заявителя)

________________________________________________________________________.

                         (кем выдан, дата выдачи)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

наименование ____________________ серия _______________ N ______________,

________________________________________________________________________.

                      (кем выдан, дата выдачи)

     Контактный телефон представителя заявителя ________________________.

     Прошу  предоставить   мне   компенсацию   затрат   на   приобретение

корригирующих (для коррекции зрения)  очков  в  соответствии  с  порядком

компенсации затрат на приобретение корригирующих (для  коррекции  зрения)

очков отдельным  категориям  граждан  в  Тверской  области,  утвержденным

постановлением Правительства Тверской области от __________ N ___________

"О  порядке  компенсации  затрат  на   приобретение   корригирующих  (для

коррекции зрения) очков отдельным категориям граждан в Тверской области",

и перечислить  денежные средства за произведенную _______________________

                                                        (дата последней

                                                          оплаты очков)

оплату очков ____________________________________________________________

                       (указать адрес почтового отделения

              или реквизиты счета, открытого в кредитной организации)

     Подтверждаю достоверность представленных мною сведений и документов,

прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" _______  20__ г. _________ ___________________________________

                            (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)