Приложение 1. Форма опросного листа

Приложение 1
к Порядку выявления и учета
мнения собственников помещений в
многоквартирных домах в целях
принятия решения о создании
парковок общего пользования на
территориях общего пользования в
границах элемента планировочной
структуры, застроенного многоквартирными
домами, на территории городского
округа город Шарья

                             Форма

                        опросного листа

     1. Опрос  проводится  в  целях  принятия решения о создании парковки

общего пользования на территории общего пользования (далее - парковка) по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адресная привязка парковки общего пользования на

    территории общего пользования в соответствии с адресной привязкой,

       указанной в схеме размещения парковки общего пользования)

     2. Опрос проводится в период с "___" ______________ 20__ г. по "___"

_________ 20__ г.

     3. Сведения о лице, принявшем участие в опросе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, месяц и год

      рождения - для физических лиц; полное наименование, ИНН, ОГРН

               юридического лица - для юридических лиц)

     4. Сведения  о  помещении  в  многоквартирном  доме,   собственником

которого является лицо, принявшее участие в опросе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения о номере многоквартирного дома и номере квартиры

   (комнаты в коммунальной квартире) в отношении жилых помещений и

    кадастровом номере помещения - в отношении нежилого помещения)

     5. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество законного представителя

       несовершеннолетнего, являющегося собственником помещения в

                             многоквартирном доме)

     6. Вопросы,   вынесенные   на   опрос   (мнение   выражается   путем

проставления значка в одном из предложенных вариантов ответа):

     - с  назначением  парковки  общего  пользования на территории общего

пользования, предлагаемой к размещению:

1. Согласен (согласна)

2. Не согласен (не согласна)

     Свой вариант назначения парковки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - с площадью  и  вместительностью (количеством машино-мест) парковки

общего  пользования  на  территории  общего  пользования,  предлагаемой к

размещению:

1. Согласен (согласна)

2. Не согласен (не согласна)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  настоящим  даю Администрации городского округа

город    Шарья,    отраслевым    (функциональным)  органам  Администрации

городского    округа    город    Шарья    согласие  на  обработку  (сбор,

систематизацию,       распространение,    использование,    блокирование,

уничтожение,  обезличивание)  сведений,  указанных  в  настоящем опросном

листе,  осуществляемую  в  целях  принятия  решения  о  создании парковки

общего    пользования    на  территории  общего  пользования  по  адресу,

указанному в пункте 1 настоящего опросного листа.

     Срок  хранения  моих  персональных  данных  не  ограничен. Настоящее

согласие  действует  бессрочно.  Достоверность  представленной информации

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мной в

письменной форме.

Участник опроса: ___________/_______________________ "__" _______ 20__ г.

                  (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.