Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Форма

Заявление
о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

                                                "___" _____ 20___ г.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе 2

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном акте освидетельствования

N	Орган, выдавший акт освидетельствования	Сведения о застройщике или заказчике (ФИО)	Дата документа

Прошу выдать дубликат  акта  освидетельствования проведения основных

работ   по   строительству (реконструкции) объекта   индивидуального

жилищного  строительства   с   привлечением   средств   материнского

(семейного) капитала.

Приложение:

____________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

                  _________    _____________________________________

                  (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

2 Заявителями являются физические лица, получившие государственный сертификат на материнский капитал и осуществляющие работы по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства.