Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении о присвоении объекту адресации адреса или его аннулировании

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации,
изменение и аннулирование такого адреса"

                                                               Форма

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в решении о присвоении объекту адресации адреса или его аннулировании

                                          "___" ___________ 20___ г.

Управление архитектуры и градостроительства администрации городского округа Кинель Самарской области
_______________-__________________________________________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Прошу  исправить  допущенную  опечатку/ошибку в решение о присвоении

(аннулировании) объекту адресации адреса.

1. Сведения о заявителе 1

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном решении, содержащем допущенную опечатку/ошибку

N	Орган, выдавший решение о присвоении (аннулировании) адреса объекту недвижимости	Сведения о застройщике или заказчике (ФИО)	Дата документа
2.1.

3. Обоснование для внесения исправлений в решение

N	Данные (сведения), указанные в решении	Данные (сведения), которые необходимо указать в решении	Обоснование с указанием реквизита (ов) документа (ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче решения
3.1.

Приложение: ________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты

для связи:  ________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

                              _____________  _______________________

                                (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

1 Заявителями   являются  физические  лица,  получившие  решение   о

присвоении (аннулировании) адреса объекту адресации.