Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку

Акт осмотра здания, сооружения

N _________

"___" ____________ 20__ года

                                                                                                         (дата составления акта)

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                                       (Ф.И.О., должность специалиста)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

с участием представителей:

_________________________________________________________________________

         (наименование органа (организации), Ф.И.О., должность специалиста)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

в присутствии:

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность лица (уполномоченного представителя),

                    ответственного за эксплуатацию здания, сооружения)

__________________________________________________________________________

на основании распоряжения администрации Кондинского района

__________________________________________________________________________

                                                          (дата и номер)

провели осмотр объекта: ___________________________________________________

                                   (наименование здания, сооружения, его местонахождение)

__________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

__________________________________________________________________________

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Выявлены/не выявлены нарушения (ненужное зачеркнуть):

__________________________________________________________________________

              (в случае выявления указываются нарушения требований

                                      технических регламентов,

__________________________________________________________________________

                                       проектной документации)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

N п/п	Выявленное нарушение	Рекомендации по устранению нарушения	Срок устранения нарушения

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

      (материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения

                  и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

__________________________________________________________________________

Председатель комиссии

_____________________ _______________________________________________

                 (подпись)                    (Ф.И.О., должность, место работы)

Члены комиссии

_____________________ _______________________________________________

                 (подпись)                     (Ф.И.О., должность, место работы)

_____________________ _______________________________________________

_____________________ _______________________________________________

_____________________ _______________________________________________

С актом ознакомлен, акт получил:

________________________________________ ______________________________

(подпись заявителя, лица, ответственного                            (Ф.И.О.)

за эксплуатацию здания, сооружения или

его уполномоченного представителя)