Приложение N 1. Акт об исключении фармацевтической организации, индивидуального предпринимателя из реестра фармацевтических организаций, осуществляющих отпуск лекарственных средств бесплатно и на льготных условиях

Приложение N 1
к Порядку проведения
экспертной оценки
фармацевтических организаций,
индивидуальных
предпринимателей, включенных
в реестр фармацевтических
организаций, осуществляющих
отпуск лекарственных средств
бесплатно и на льготных
условиях

                                  ФОРМА

             АКТА ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,

               ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ИЗ РЕЕСТРА

           ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТПУСК

          ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БЕСПЛАТНО И НА ЛЬГОТНЫХ УСЛОВИЯХ

_______________________________               ___________________________

   (место составления Акта)                     (дата составления Акта)

                                  АКТ

      ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОГО

       ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ИЗ РЕЕСТРА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,

             ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТПУСК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

                 БЕСПЛАТНО И НА ЛЬГОТНЫХ УСЛОВИЯХ

     На    основании   пункта  6  Порядка  проведения  экспертной  оценки

фармацевтических      организаций,    индивидуальных    предпринимателей,

включенных  в  реестр фармацевтических организаций, осуществляющих отпуск

лекарственных  средств  бесплатно  и  на льготных условиях, утвержденного

приказом  Министерства здравоохранения Свердловской области от ________ N

____, составлен настоящий акт об исключении

_________________________________________________________________________

         (полное наименование фармацевтической организации с

             указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

                              юридический адрес

_________________________________________________________________________

из Реестра аптечных организаций _________________________________________

                                (наименование программы льготного отпуска

_________________________________________________________________________

              в соответствии с нормативными документами)

     Акт  составлен  (нужное выбрать) по результатам плановой проверки/по

результатам    внеплановой    проверки/в    порядке   пересмотра  реестра

фармацевтических организаций.

     Основание для исключения фармацевтической организации: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Экспертная  оценка  осуществлялась  специалистами отдела организации

лекарственного  обеспечения  и фармацевтической деятельности Министерства

здравоохранения Свердловской области в составе:

     ______________________/____________/________________________________

          должность           подпись                  ФИО

     ______________________/____________/________________________________

          должность           подпись                  ФИО

     ______________________/____________/________________________________

          должность           подпись                  ФИО