Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
Приложение 4
к приказу
комитета государственной
охраны объектов культурного
наследия Волгоградской области
от 05.09.2023 г. N 431
"Приложение 4
к административному регламенту,
предоставления комитетом государственной
охраны объектов культурного наследия
Волгоградской области государственной услуги
по выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объектов культурного наследия
регионального значения, выявленных
объектов культурного наследия
Председателю комитета
государственной охраны
объектов культурного наследия
Волгоградской области
_____________________________
от "__" ________ 20___ г. N ______
ЗАЯВЛЕНИЕ21
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской
Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
Ремонт объекта культурного наследия
+--------------------------------------------------------+
Заявитель | |
+--------------------------------------------------------+
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
ИНН | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Адрес (место нахождения) заявителя:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(Субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+------------------------+ +---+ +---+ +---+
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
+------------------------+ +---+ +---+ +---+
Почтовый адрес заявителя:
+-+-+-+-+-+-+ +--------------------------------------------------------+
| | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+ +--------------------------------------------------------+
(Индекс) (Субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+------------------------+ +---+ +---+ +---+
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
+------------------------+ +---+ +---+ +---+
+-----------------------+ +--------------------+
Контактный телефон: | | факс | |
(включая код | | | |
города) +-----------------------+ +--------------------+
+-------------------------------------------------------+
Сайт/Эл. почта: | |
+-------------------------------------------------------+
+----------------------+---------------------+
Лицензия на осуществление |Регистрационный номер | Дата выдачи |
деятельности по сохранению +----------------------+---------------------+
объекта культурного | | |
наследия: | | |
+----------------------+---------------------+
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта
культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта
культурного наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(Субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+------------------------+ +---+ +---+ +---+
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
+------------------------+ +---+ +---+ +---+
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(указать перечень работ22)
Заказчиком работ является:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического
лица в соответствии с учредительными документами
(фамилию, имя, отчество - для физического лица)
Адрес места нахождения заказчика:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(Субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+------------------------+ +---+ +---+ +---+
улица | | д. | | корп./стр. | | офис/кв. | |
+------------------------+ +---+ +---+ +---+
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче
разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):
+-+
+-+ выдать лично23
+-+
+-+ направить по почте
+-+
+-+ направить на электронный адрес
Приложение:24
+-+
+-+ копия договора на проведение авторского надзора и (или) копия приказа
о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора
(прошитая, пронумерованная, заверенная в установленном порядке, в 1
экземпляре)
в ___ экз. на ___ л.
+-+
+-+ копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного
руководства (заверенная в установленном порядке, в 1 экземпляре)
в ___ экз. на ___ л.
+-+
+-+ копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта
культурного наследия со всеми изменениями и дополнениями,
приложениями, существующими на момент подачи заявления (прошитая,
пронумерованная, заверенная, в 1 экземпляре)
в ___ экз. на ___ л.
+-+
+-+ проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение
локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ,
согласованная с заказчиком (подлинник, в 1 экземпляре)
в ___ экз. на ___ л.
________________________ ______________ ______________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)"
_____________________________
21 Для юридического лица заполняется на бланке организации и
подписывается руководителем (лицом, уполномоченным доверенностью).
22 Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной
документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия.
23 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.
24 Нужное отметить - "V".
|
<< Приложение 3 Приложение 3 |
||
|
Содержание Приказ Комитета государственной охраны объектов культурного наследия Волгоградской области от 5 сентября 2023 г. N 431 "О... |