Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 2
к порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки граждан,
заключивших контракт о прохождении военной
службы, направленных для выполнения задач
в ходе специальной военной операции
на территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской, Херсонской областей

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 2023 г.

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

______________________________ года рождения, паспорт _______________________

___________________________________________________________________________

                           (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                           (указать адрес)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие администрации города Пыть-Яха, находящейся по адресу: 628380, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Пыть-Ях, микрорайон 1 Центральный, дом 18А (далее - оператор), на обработку своих персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, с целью получения информации связанной с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в органы государственной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, также налоговые и правоохранительные органы, банки, кредитные организации, на предприятия, в учреждения в связи с их запросами, а также запросами администрации города Пыть-Яха.

Перечень персональных данных, на распространение которых дается согласие:

N п/п	Персональные данные, разрешенные для распространения	Даю согласие на распространение
1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2	Год, месяц, дата и место рождения
3	Адрес регистрации
4	Отношение к воинской обязанности, сведения о заключении, изменении, расторжении контракта о прохождении военной службы
5	Сведения о получении мер социальной поддержки лиц, заключивших контракт о прохождении военной службы за счет средств, субъектов Российской Федерации

Перечень персональных данных, для распространения которых устанавливаются условия и запреты:

N п/п	Персональные данные, для распространения которых устанавливаются условия и запреты	Устанавливаю условия и запреты на распространение	Перечень устанавливаемых условий и запретов на распространение персональных данных
1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2	Год, месяц, дата и место рождения
3	Адрес регистрации
4	Отношение к воинской обязанности, сведения о заключении, изменении, расторжении контракта о прохождении военной службы
5	Сведения о получении мер социальной поддержки лиц, заключивших контракт о прохождении военной службы за счет средств, субъектов Российской Федерации

Настоящее согласие дано мной на один год и шесть месяцев с правом отзыва.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время посредством составления соответствующего письменного документа.

Настоящее согласие вступает в действие со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)