Приложение. Заявление с просьбой предоставить меры социальной поддержки в виде ежемесячной выплаты в соответствии с Положением о порядке и условиях предоставления мер социальной поддержки гражданам, заключившим договор о целевом обучении с администрацией городского округа город Шарья Костромской области

Приложение
К Положению о порядке и
условиях предоставления мер
социальной поддержки гражданам,
заключившим договор о целевом обучении
с администрацией городского округа
город Шарья Костромской области

                               Кому______________________________________

                                     (Отраслевой (функциональный) орган

                                     администрации, в ведомстве которого

                                     находятся муниципальные организации,

                                  соответствующие направлению подготовки)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                            От кого _____________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                              ___________________________________________

                                             (домашний адрес)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                          (контактные телефоны)

                       __________________________________________________

                                     (адрес электронной почты)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

     а) заключивший (-ая)  договор  о  целевом  обучении с администрацией

городского округа город Шарья Костромской области _______________________

________________________________________________________________________;

     б) обучающийся (-аяся) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     в)  не имеющий (-ая) (не имевший (-ая)) судимость, не подвергающийся

(-аяся)    (не   подвергавшийся  (-аяся))  уголовному  преследованию  (за

исключением  лиц,  уголовное преследование в отношении которых прекращено

по  реабилитирующим  основаниям) за преступления против жизни и здоровья,

свободы,   чести  и  достоинства  личности  (за  исключением  незаконного

помещения  в  психиатрический  стационар, клеветы и оскорбления), половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения  и  общественной нравственности,

основ  конституционного  строя и безопасности государства, а также против

общественной безопасности.

     прошу   Вас  предоставить  мне  меры  социальной  поддержки  в  виде

ежемесячной  выплаты  в  соответствии  с  Положением о порядке и условиях

предоставления  мер социальной поддержки гражданам, заключившим договор о

целевом    обучении   с  администрацией  городского  округа  город  Шарья

Костромской области.

     Ежемесячную  выплату прошу перечислять (реквизиты счета, открытого в

кредитной организации, на который будут перечисляться денежные средства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________ ___________________ _______________________________

 (дата)      (подпись)                     (ФИО)