Приложение 1. Заявление о предоставлении разовой единовременной выплаты в связи с увольнением в запас после прохождения военной службы по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации

Приложение 1
к Положению о предоставлении
единовременной выплаты лицам,
уволенным в запас после прохождения
военной службы по призыву в
Вооруженных Силах Российской Федерации

     АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА "ЗАПОЛЯРНЫЙ РАЙОН" НЕНЕЦКОГО

                           АВТОНОМНОГО ОКРУГА"

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

страховой номер индивидуального лицевого счета	______________________________
проживающий(ая) по адресу:
адрес регистрации по месту жительства	______________________________
_________________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания	______________________________
_________________________________________________________________________________
номер телефона	______________________________
адрес электронной почты	______________________________ (не обязательно)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения

     2. Представитель гражданина

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета 1 _________________________

адрес места жительства __________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

                                       (не обязательно)

статус законного представителя

(указать опекун или попечитель) 1 ________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность 1
Серия, номер 1		Дата выдачи 1
Кем выдан, код подразделения 1
Дата рождения 1

     3. Наименование военного комиссариата ______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу предоставить  разовую  единовременную  выплату  в  связи  с

увольнением  в  запас  после  прохождения  военной  службы  по  призыву в

Вооруженных Силах Российской Федерации.

     5. Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:

через кредитную организацию: ____________________________________ (указывается наименование банковской организации, БИК) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ (корреспондентский счет) на счет _______________________________________________________ (указывается номер счета получателя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа
1	________________________________________________________________________
2	________________________________________________________________________
3	________________________________________________________________________

Выберите  способ  получения  решения  о  предоставлении (либо об отказе в

предоставлении) единовременной выплаты:

	в электронном виде с электронной подписью
	на бумажном носителе

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Строки, не подлежащие заполнению, из заявления могут быть исключены.

¹ - Заполняется в отношении опекуна/попечителя.