Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход
за детьми в государственных и
муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории
соответствующего субъекта Российской
Федерации"

                                   (форма)

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (наименование органа местного

                                    самоуправления или подведомственной

                                     организации (далее - дошкольная

                                           организация), которыми

                                      предоставляется услуга "Выплата

                                    компенсации части родительской платы

                                      за присмотр и уход за детьми в

                                     государственных или муниципальных

                                      образовательных организациях,

                                         находящихся на территории

                                    соответствующего субъекта Российской

                                      Федерации" (далее - муниципальная

                                         услуга) в соответствии с

                                    законодательством субъекта Российской

                                       Федерации и (или) нормативными

                                          правовыми актами органов

                                           местного самоуправления)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации

       части родительской платы за присмотр и уход за детьми в

    государственных и муниципальных образовательных организациях,

находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

     ____________________________________________________________"

           (указывается субъект Российской Федерации и

                     муниципальное образование)

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в дошкольной организации за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество (при наличии):		________________________________________
Дата рождения:		________________________________________
		(день, месяц, год)
Пол:		________________________________________
		(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:		________________________________________
Гражданство:		________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:		________________________________________
Дата выдачи:		________________________________________
Кем выдан, код подразделения:		________________________________________
Номер телефона (при наличии):		________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):		________________________________________
Адрес фактического проживания:		________________________________________
Статус заявителя:		________________________________________
		(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):		________________________________________
Дата рождения:		________________________________________
		(день, месяц, год)
Пол:		________________________________________
		(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:		________________________________________
Гражданство:		________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:		________________________________________
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
_____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального _____________________________________________________________________ лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье): _____________________________________________________________________ (наименование образовательной организации)
_____________________________________________________________________ (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 27.05.2023 N 829 "Об утверждении единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:		_______________________________________
		(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет:		_______________________________________
		_______________________________________
		_______________________________________
		_______________________________________
		(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в дошкольной организации)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.
_____________________ (подпись заявителя)		_________________________________ (расшифровка подписи)
Дата заполнения: "___" ______________ 20____ г.