Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                             Заявление

       о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                           жилого помещения

     1. Заявитель _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     2. Представитель заявителя:

     - Физическое лицо

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

     Контактные данные __________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     - Индивидуальный предприниматель 

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

     Полное наименование ________________________________________________

ОГРНИП___________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

     Контактные данные __________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     - Юридическое лицо 

     Сведения о юридическом лице:

     Полное наименование_________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

     Контактные данные __________________________________________________

                               (телефон, адрес электронной почты)

     - Сотрудник организации 

     Сведения о представителе: __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

     Контактные данные __________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     - Руководитель организации 

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

     Контактные данные __________________________________________________

                             (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     3. Категория заявителя:

     - Малоимущие граждане 

     - Наличие льготной категории 

     4. Причина отнесения к льготной категории:

     4.1. Наличие инвалидности 

     - Инвалиды 

     - Семьи, имеющие детей-инвалидов 

     Сведения о ребенке-инвалиде: _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     4.2.  Участие  в  войне,  боевых  действиях,  особые  заслуги  перед

государством 

     - Участник событий (лицо, имеющее заслуги) 

     - Член семьи (умершего) участника 

     Удостоверение ______________________________________________________

     4.3.  Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого

риска 

     - Участник событий 

     - Член семьи (умершего) участника 

     Удостоверение ______________________________________________________

     4.4. Политические репрессии 

     - Реабилитированные лица 

     - Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий 

     Документ о признании пострадавшим от политических репрессий_________

     4.5. Многодетная семья 

     Реквизиты удостоверения многодетной семьи: _________________________

                                         (номер, дата выдачи, орган (МФЦ)

                                                  выдавший удостоверение)

     4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью 

     Документ, подтверждающий отнесение к категории _____________________

_________________________________________________________________________

     4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей 

     Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей _____________

_________________________________________________________________________

     Дата, когда необходимо получить жилое помещение ____________________

     4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями 

     Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

     5.  Основание  для  постановки  на  учет  заявителя (указать один из

вариантов):

     5.1.  Заявитель  не  является нанимателем (собственником) или членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения 

     5.2.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,  обеспеченным  общей

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы 

     Реквизиты договора социального найма

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.3.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  социального использования, обеспеченным общей площадью

на одного члена семьи меньше учетной нормы 

     Наймодатель жилого помещения:

     - Орган государственной власти 

     - Орган местного самоуправления 

     - Организация 

     Реквизиты договора найма жилого помещения___________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.4.  Заявитель является собственником или членом семьи собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

меньше учетной нормы 

     Право собственности на жилое помещение:

     - Зарегистрировано в ЕГРН 

     - Не зарегистрировано в ЕГРН 

     Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение_____

_____________________________________

     Кадастровый номер жилого помещения _________________________________

     -  Заявитель  проживает  в помещении, не отвечающем по установленным

для жилых помещений требованиям 

     6. Семейное положение:

     Проживаю один 

     Проживаю совместно с членами семьи 

     7. Состою в браке 

     Супруг: ____________________________________________________________

             (фамилия