Приложение 3. Заявление о регистрации в качестве евразийского патентного поверенного и выдаче свидетельства о регистрации в качестве евразийского патентного поверенного

Приложение 3
к Положению о евразийских
патентных поверенных

                                       Президенту Евразийского патентного

                                       ведомства

                                       __________________________________

                                       от________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество (если

                                                 таковое имеется)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о регистрации в качестве евразийского патентного поверенного и выдаче

             свидетельства о регистрации в качестве евразийского

                          патентного поверенного

     Прошу  зарегистрировать меня  в   качестве евразийского   патентного

поверенного  и выдать свидетельство о регистрации в качестве евразийского

патентного поверенного по специализации:

+-+

| |  изобретения

+-+

+-+

| |  промышленные образцы

+-+

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество (если таковое имеется)_______________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Дата рождения_________________________________________________________

6. Адрес постоянного местожительства_____________________________________

7. Дата и номер документа о регистрации в качестве патентного поверенного

в __________________________ ____________________________________________

      (название государства)        (дата, номер документа,

                                    срок действия документа)

8. Дата и   номер  регистрации   Евразийским патентным ведомством,   если

кандидат в евразийские патентные поверенные ранее был   зарегистрирован в

Реестре евразийских патентных поверенных_________________________________

9. Знание иностранных языков_____________________________________________

10. Место работы и занимаемая должность__________________________________

11. Адрес для  переписки   (в пределах   территории государств-участников

Конвенции и (или)   Протокола в зависимости   от специализации), телефон,

адрес электронной почты и т.д.___________________________________________

12. Данные документа, удостоверяющего личность___________________________

К заявлению прилагаю:

1. Квитанцию об уплате сбора за регистрацию в установленном размере;

2. Квитанцию об уплате дополнительного сбора в установленном размере (при

необходимости).

Подпись_____________________(инициалы, фамилия)

Дата______________