Приложение 2. Заявление об аттестации кандидата в евразийские патентные поверенные

Приложение 2
к Положению о евразийских
патентных поверенных

                                       Президенту Евразийского патентного

                                       ведомства

                                       __________________________________

                                       от________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество (если

                                                 таковое имеется)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

      об аттестации кандидата в евразийские патентные поверенные

     Прошу рассмотреть вопрос об аттестации меня в  качестве евразийского

патентного поверенного по специализации:

+-+

| |  изобретения

+-+

+-+

| |  промышленные образцы

+-+

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество (если таковое имеется)_______________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Дата рождения_________________________________________________________

6. Адрес постоянного местожительства_____________________________________

7. Дата и номер документа о регистрации в качестве патентного поверенного

в ___________________________ ___________________________________________

    (название государства)            (дата, номер документа, срок

                                            действия документа)

8. Знание иностранных языков_____________________________________________

9. Место работы и занимаемая должность___________________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес  для   переписки   (в пределах территории государств-участников

Конвенции и (или) Протокола  в зависимости  от специализации),   телефон,

адрес электронной почты и т.д.___________________________________________

11. Данные документа, удостоверяющего личность __________________________

К заявлению прилагаю:

1. Копию   документа,   подтверждающего   действие регистрации в качестве

патентного поверенного государства-участника Конвенции и (или)  Протокола

в зависимости от специализации;

2. Квитанцию об уплате сбора за аттестацию в установленном размере.

Подпись__________________(инициалы, фамилия)

Дата____________________