Приложение N 1. Опросный лист

Приложение N 1
к Порядку выявления и учета
мнения собственников помещений
в многоквартирных домах в целях принятия решения
о создании парковок общего пользования
на территориях общего пользования
в границах элемента планировочной структуры,
застроенного многоквартирными домами

                                                                    Форма

                                ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

      выявления мнения собственников помещений в многоквартирном доме N

                                    по ул.

                  в муниципальном образовании, расположенном

      на земельном участке, прилегающем к территории общего пользования,

       на которой планируется создание парковки общего пользования

     Данная форма подлежит заполнению и предоставлению  в  уполномоченный

орган по адресу: ________________________________________________________

либо по электронной почте _______________________________________________

не позднее "_____" ____________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. гражданина либо наименование юридического лица -

                       собственника помещения)

являющийся(щаяся) собственником помещения _______________________________

(жилого/нежилого) расположенного по адресу: _____________________________

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (сведения о правоустанавливающем документе)

выданного "____" _____________ _______г. ________________________________

________________________________________________________________________

              (кем и когда выдан правоустанавливающий документ)

     Представитель собственника по доверенности N _______________________

от "____" _____________ 20_____ г.

__________________________________________

(Ф.И.О. (*) уполномоченного представителя)

     Номер контактного телефона _________________________________________

либо адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

Содержание вопроса	За	Против
1	2	3
1. Создание парковки общего пользования на территории общего пользования, прилегающей к земельному участку, на котором расположен многоквартирный дом N по ул. в муниципальном образовании

                            Подпись ___________ "____" ________ 20____ г.

     Я, _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.гражданина)

     даю свое согласие на обработку  моих  персональных  данных  в  целях

проведения  настоящего  опроса  в  соответствии  с  Федеральным   законом

Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

                            Подпись ___________ "____" ________ 20____ г.