Приложение 1. Заявление на выплату материальной помощи

Приложение 1
к Положению

                           В администрацию Артемовского городского округа

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                                (фамилия, имя отчество (при наличии))

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон (-ы) ______________________

                           ______________________________________________

                           e-mail (при наличии) _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    Вас  произвести  выплату  материальной  помощи  в  связи  с

причинением материального ущерба в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

            (указать какой ущерб причинен, в результате чего)

     Ответ прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (почтовый или электронный адрес)

     Настоящим  даю  согласие  на  использование и обработку персональных

данных  (моих  и  моих  несовершеннолетних  детей) на период рассмотрения

заявления и решения вопроса о предоставлении выплаты.

     Приложения:

     1) документ, удостоверяющий личность;

     2) документ, подтверждающий наличие прав на земельный участок;

     3)  документ,  подтверждающий статус заявителя (малоимущий, участник

СВО или член его семьи, многодетная семья, инвалидность);

     4) свидетельства о рождении каждого из несовершеннолетних детей;

     5)  банковские  реквизиты  для  перечисления  выплаты ("национальной

платежной системы МИР").

"____" ___________ 2023 г.                     __________________________

                                                    (подпись)