Приложение N 3. Акт профилактического визита

Приложение N 3
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 05.09.2023 N 364

                               Герб Севастополя

                          ПРАВИТЕЛЬСТВО СЕВАСТОПОЛЯ

      ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

                           (ДТСЗН Севастополя)

                        Акт профилактического визита

                    от "___" __________ 20__ г. N _____

     1.  Профилактический  визит  проведен  в  соответствии  с   решением

директора  Департамента  труда  и  социальной  защиты  населения   города

Севастополя от __________________ N _____.

     2.  Профилактический   визит   проведен   в   рамках   регионального

государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания.

     3. Профилактический визит проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика)

     4. Профилактический визит проведен по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес (местоположение) места проведения

  профилактического визита; при проведении профилактического визита по

     месту осуществления деятельности контролируемого лица - адреса

 (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности)

     5.   Профилактический    визит    проведен    путем    использования

видео-конференц-связи: да/нет.

     6. Профилактический визит проводится по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

     (указывается одно из оснований проведения профилактического  визита:

контролируемое  лицо  приступает  к  деятельности  в   определенной сфере

деятельности (с указанием сферы деятельности); объект контроля отнесен  к

категории  высокого  или  значительного  риска;  профилактический   визит

инициирован контролируемым лицом; профилактический визит  инициирован  по

поручению  Президента  Российской   Федерации;     профилактический визит

инициирован по поручению Председателя Правительства Российской Федерации;

профилактический визит инициирован по поручению Заместителя  Председателя

Правительства  Российской  Федерации,   согласованному   с   Заместителем

Председателя Правительства Российской Федерации - Руководителем  Аппарата

Правительства Российской Федерации; профилактический визит инициирован  в

отношении  государственного   (муниципального)   учреждения   дошкольного

(начального   общего   образования/основного       общего/среднего общего

образования), объекты контроля которого  отнесены  к  категории  высокого

риска)

     7. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

_________________________________________________________________________

        (указываются дата и время фактического начала и окончания

                        профилактического визита)

     8. В ходе профилактического визита проведена профилактическая беседа

по  вопросам  исполнения  обязательных  требований  в  сфере  социального

обслуживания,   исполнение   которых   оценивается   при    осуществлении

регионального государственного контроля  (надзора)  в  сфере  социального

обслуживания.

     По    результатам    профилактического     визита     информирование

(консультирование) контролируемого лица проведено в полном объеме.

     9.   Выявлено,   что    объекты    контроля       представляют явную

непосредственную угрозу  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым  законом

ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

            (указать соответствующие факты в случае выявления)

     10. К настоящему акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

    (при наличии указываются документы и иные материалы, приобщаемые к

                                  акту)

     Профилактический визит провел (и) __________________________________

        (фамилия, имя, отчество и должность специалиста, проводившего

                    профилактический визит, подпись)

     С актом профилактического визита ознакомлен, второй  экземпляр  акта

получил

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество руководителя, иного должностного лица или

            уполномоченного представителя юридического лица)

"___" __________ 20___ г.

                                      ___________________________________

                                (подпись руководителя, иного должностного

                                   лица или уполномоченного представителя

                                                       юридического лица)