Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Симферополя Республики
Крым от 06.09.2023 N 5158

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача согласия на
установление отцовства"

        Герб Республики Крым         Герб г. Симферополя

АДМIНIСТРАЦIЯ МIСТА СIМФЕРОПОЛЯ РЕСПУБЛIКИ КРИМ

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА СИМФЕРОПОЛЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

КЪЫРЫМ ДЖУМХУРИЕТИ СИМФЕРОПОЛЬ ШЕЭРИНИНЪ МЕМУРИЕТИ

                      ДЕПАРТАМЕНТ ПО ДЕЛАМ ДЕТЕЙ

          ул. Самокиша, д. 30, г. Симферополь, Республика Крым,

          295011 тел.:(3652) 25-82-31, email:sdd@simf.rk.gov.ru

                                АКТ

                  обследования жилищно-бытовых условий

            лица, претендующего на воспитание ребенка (детей)

"__" _________ 202_ г.                              г. Симферополь

(ФИО, должность специалиста, проводившего обследование) __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Основание обследования: _______________________________________

__________________________________________________________________

2. Обследование условий проживания по адресу: ____________________

__________________________________________________________________

3. Жилищно-бытовые условия.

3.1. Жилая площадь представляет собой (общая площадь жилого

помещения, количество комнат, этаж, наличие/отсутствие необходимых

предметов мебели и быта):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3.2. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади

(удовлетворительные/неудовлетворительные): _______________________

3.3. Для воспитания, развития и проживания ребенка созданы (не

созданы) условия: ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. По указанному адресу проживают:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее акт:

_____________________  ______________  __________________________

      (должность)        (подпись)        (фамилия, инициалы)

Утверждаю

Начальник департамента

по делам детей администрации

города                                        С.И. Щербакова

                                                М.П.

Заместитель главы администрации - начальник МКУ Управление образования администрации города Симферополя

Т.И. Сухина

Начальник департамента по делам детей администрации города

С.И. Щербакова