Приложение 11. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение 11
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно
в форме социального обслуживания на дому

за _______________ 20__ г.

(месяц)

_______________

N ___________

(дата составления)

Поставщик социальных услуг (наименование организации): _______________

________________________________________________________________

Получатель социальных услуг по уходу (фамилия, имя, отчество): __________

________________________________________________________________

Дополнение к индивидуальной программе от _______________ N _______

1. Отчет помощника по уходу (фамилия, имя, отчество): ________________

________________________________________________________________

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование <1>	Общее количество

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Помощник по уходу:		Получатель социальных услуг по уходу:
фамилия, имя, отчество:		фамилия, имя, отчество
_____________________________ _____________________________		____________________________ ____________________________
_____________________________ (подпись)		____________________________ (подпись)

2. Отчет помощника по уходу (фамилия, имя, отчество) <2>: ____________

______________________________________________________________

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование <3>	Общее количество

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Помощник по уходу:		Получатель социальных услуг по уходу:
фамилия, имя, отчество:		фамилия, имя, отчество
_____________________________ _____________________________		____________________________ ____________________________
_____________________________ (подпись)		____________________________ (подпись)

Организатор ухода:
__________________________ (подпись)
			(ФИО)
м.п.			(дата составления дополнения к ИППСУ)

<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

<2> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

<3> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.