Приложение 8. Дневник ухода гражданина, нуждающегося в социальных услугах по уходу

Приложение 8
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

Дневник ухода гражданина,
нуждающегося в социальных услугах по уходу

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения	Уровень нуждаемости
Помощник по уходу
Помощник по уходу *
Дата составления дневника по уходу
Организатор ухода

* При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в дневник ухода гражданина, нуждающегося в социальных услугах по уходу, дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

Основные цели ухода

Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)	Дата выбора цели	Ожидаемый результат	Дата осуществления контроля *	Фактический результат
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения
Иная цель (указать)

* Организатор ухода осуществляет контрольные визиты к гражданам: с третьим уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в месяц; со вторым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в квартал; с первым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в полгода.

Перечень медицинских рекомендаций *

Рекомендации	Рекомендации	Листы наблюдения за состоянием
Прием лекарственных препаратов		Лист контроля приема лекарств (форма N 1)
Соблюдение питьевого режима		Лист контроля приема воды (форма N 2)
Соблюдение диеты		Лист контроля питания (форма N 3)
Соблюдение двигательного режима и физической активности		Лист контроля физической нагрузки (форма N 4)
Профилактика пролежней и застойных явлений		Лист контроля смены положения тела (форма N 5)
Измерение температуры тела		Лист контроля температуры тела (форма N 6)
Измерение артериального давления		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
Измерение частоты сердечных сокращений (пульс)		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
Измерение уровня глюкозы крови		Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8)
Измерение насыщения крови кислородом (сатурация)		Лист контроля сатурации (форма N 9)
Осмотр кожных покровов		Лист контроля кожных покровов (форма N 10)
Фиксация наличия болей		Лист контроля наличия боли (форма N 11)
Фиксация работы органов малого таза		Лист контроля дефекации/мочеиспускания (форма N 12)
Иное (указать)		Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13)
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, том числе:

* Вносятся сведения, полученные в медицинских организациях, в том числе посредством ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

Индивидуальные особенности гражданина
(отношения, предпочтения, привычки)

Особенности	Пояснение	Особенности	Пояснение
С кем общается		С кем не общается
Интересные темы для общения		Запретные темы для общения
Любимые занятия		Нелюбимые занятия
Чему радуется		Чего боится
В чем нуждается		Чего стесняется
Что важно соблюдать		Чего делать нельзя
Предпочтения в еде		Неупотребляемые продукты
Отношение к личной гигиене
Отношение к прикосновениям
Наличие вредных привычек
Наличие ритуалов (правил)

График работы помощников по уходу
за _______________________ 20__ г. (месяц)

N посещения	Время начала и окончания посещения	ФИО помощников по уходу (по дням недели) *
		Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
1
2
3

* Вносятся ФИО всех помощников по уходу, которые обслуживают гражданина, нуждающегося в уходе.

План-отчет
предоставления социальных услуг по уходу

за _____________________ 20__ г.

(месяц)

Наименование социальной услуги по уходу *	Объем и периодичность социальной услуги по уходу		N посещения	Отметка о выполнении
				число месяца
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
				день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс)
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3

* Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

Формы листов наблюдения за состоянием гражданина

Форма N 1

Лист контроля приема лекарств

Дата назначения	Наименование лекарства	Лекарственная форма	Условия приема	Часы приема, дозировка				Дата отмены
				утро	день	вечер	ночь

Форма N 2

Лист контроля приема воды

Дата, время	Объем (мл)	Примечание*

*В "Примечание" вносятся особенности состояния гражданина

Форма N 3

Лист контроля питания

Дата и время	Приготовленная еда	Съедено (да/нет)	Примечание	Иная еда	Съедено (да/нет)	Примечание

Форма N 4

Лист контроля физической нагрузки

Дата и время	Вид	Объем (мин.)	Примечание

Форма N 5

Лист контроля смены положения тела

Дата и время	Вид (поза)	Длительность (мин.)	Примечание

Форма N 6

Лист контроля температуры тела

Дата, время	Температура (°C)	Примечание

Форма N 7

Лист контроля артериального давления и пульса

Дата, время	Артериальное давление	Пульс	Примечание

Форма N 8

Лист контроля уровня глюкозы крови *

Дата, время

Уровень глюкозы крови (ммоль/л)

Примечание

* Помощником по уходу измерение уровня глюкозы крови не осуществляется, в лист вносятся показатели.

Форма N 9

Лист контроля уровня сатурации

Дата, время	Уровень сатурации (%)	Примечание

Форма N 10

Лист контроля кожных покровов

Дата, время	Состояние кожных покровов	Примечание

Форма N 11

Лист контроля наличия боли

Дата, время	Место локализации боли	Характер боли	Интенсивность боли	Какие действия предприняты

Форма N 12

Лист контроля дефекации/мочеиспускания

Дата, время	Факт дефекации	Примечание	Факт мочеиспускания	Примечание

Форма N 13

Лист исполнения врачебных назначений

Дата назначения	Вид назначения	Условия исполнения	Дата отмены