Приложение 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу (блок А, Б, В, Г)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности гражданина
в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
(блок А, Б, В, Г)

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК А

1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
		Внесено на основании документов (согласовано)
ФАМИЛИЯ				ИМЯ		ОТЧЕСТВО
ДАТА РОЖДЕНИЯ				МЕСТО РОЖДЕНИЯ		ПОЛ
____.____.____						___ МУЖ.		___ ЖЕН.
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ				НОМЕР СНИЛС		НОМЕР ПОЛИСА ОМС
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ)
		Внесено на основании документов (согласовано)
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ					МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ					УЛИЦА (КВАРТАЛ)
ДОМ			СТРОЕНИЕ		КОРПУС		КВАРТИРА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК А

1.3. ГРАЖДАНСТВО

Внесено на основании документов (согласовано)

ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА

ДА

ДА

ДА

1.4. ЯЗЫК

Записано со слов с устного согласия

РОДНОЙ ЯЗЫК

ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ

ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

ДА

1.5. ОБРАЗОВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

НЕ ОБУЧАЛСЯ

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ДА

ДА

ДА

ДА

ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ

ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ

ДА

ДА

ДА

ДА

ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ)

1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ПРЕКРАТИЛ

НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ

ОСУЩЕСТВЛЯЕТ

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК А

ДА

ДА

ДА

1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ДЕЕСПОСОБНЫЙ

ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ

НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА

ДА

ДА

ДА

__.__.____

БЕЗРАБОТНЫЙ

ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ

ДА

1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Внесено на основании документов (согласовано)

ИНВАЛИД I ГРУППЫ

ИНВАЛИД II ГРУППЫ

ИНВАЛИД III ГРУППЫ

ДА

ДА

ДА

ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

ДА

ДА

ДА

ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

ВЕТЕРАН ТРУДА

ДА

ДА

ДА

ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ

ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК А

ДА

ДА

ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ)

1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

___.____.____

до __.__.____

ДА

1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА

ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ)

ДА

ДА

1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

ДАТА ВЫДАЧИ

НОМЕР

СРОК ДЕЙСТВИЯ

НЕ ВЫДАВАЛАСЬ

__.__.____

до __.__.____

ДА

1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Внесено на основании документов (согласовано)

СПОСОБНОСТЬ

1 СТЕПЕНЬ

2 СТЕПЕНЬ

3 СТЕПЕНЬ

К САМООБСЛУЖИВАНИЮ

____ ДА

____ ДА

____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК А

К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ			____ ДА		____ ДА			____ ДА
К ОРИЕНТАЦИИ			____ ДА		____ ДА			____ ДА
К ОБЩЕНИЮ			____ ДА		____ ДА			____ ДА
К ОБУЧЕНИЮ			____ ДА		____ ДА			____ ДА
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ			____ ДА		____ ДА			____ ДА
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ			____ ДА		____ ДА			____ ДА
1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
	Записано со слов с устного согласия						Внесено на основании документов (согласовано)
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ)			ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ)		РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА)			ВДОВЕЦ (ВДОВА)
____ ДА			____ ДА		____ ДА			____ ДА
1.10. ПРОЖИВАНИЕ
	Записано со слов с устного согласия
ОДИН (ОДНА)		С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ)				С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ)		С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ)
____ ДА		____ ДА				____ ДА		____ ДА
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА)		С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА)				С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА)		В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ
____ ДА		____ ДА				____ ДА		____ ДА
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ)

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК А

2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
	Записано со слов с устного согласия
ЖИЛОЙ ДОМ		ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА		КВАРТИРА			ЧАСТЬ КВАРТИРЫ		КОМНАТА
____ ДА		____ ДА		____ ДА			____ ДА		____ ДА
2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
	Записано со слов с устного согласия					Внесено на основании документов (согласовано)
ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА)			АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ)					НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ
____ ДА			____ ДА					____ ДА
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ)
2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
	Записано со слов с устного согласия					Внесено на основании документов (согласовано)
НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ			НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ					НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ
____ ДА			____ ДА					____ ДА
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА			НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД					НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ
____ ДА			____ ДА					____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК А

НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ			НАЛИЧИЕ ЛИФТА					НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ
____ ДА			____ ДА					____ ДА
ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ)					ЭТАЖ (УКАЗАТЬ)
2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ)
	Записано со слов с устного согласия						Внесено на основании документов (согласовано)
ОТ ПОЛИКЛИНИКИ		ОТ АПТЕКИ			ОТ МАГАЗИНА				ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА
ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ		ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ			ОТ БАНКА				ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД
	Внесено на основании соответствующего запроса
РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.)
4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО
ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ					ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ
____ ДА					____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК А

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ		____ ДА
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ		____ ДА
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ		____ ДА
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ		____ ДА
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ		____ ДА
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ		____ ДА
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ		____ ДА
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН		____ ДА
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ)

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Б

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
	Внесено на основании наблюдения (согласовано)
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ
ПАНДУС			ПОДЪЕМНИК			ПОРУЧНИ
____ ДА			____ ДА			____ ДА
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ			ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ			РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ
____ ДА			____ ДА			____ ДА
ИНОЕ (УКАЗАТЬ)
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО
ВИД		ЦЕНТРАЛЬНОЕ		АВТО НОМНОЕ	ИСПРАВНОЕ СОСТО ЯНИЕ		НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ	ОТСУТСТВУЕТ
ОТОПЛЕНИЕ		____ ДА		____ ДА	____ ДА		____ ДА	____ ДА
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ		____ ДА		____ ДА	____ ДА		____ ДА	____ ДА
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ		____ ДА		____ ДА	____ ДА		____ ДА	____ ДА
ВОДОСНАБЖЕНИЕ		____ ДА		____ ДА	____ ДА		____ ДА	____ ДА
ВОДООТВЕДЕНИЕ		____ ДА		____ ДА	____ ДА		____ ДА	____ ДА
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ)
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Б

1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ)		В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ)			ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ		ОТСУТСТВУЕТ
____ ДА		____ ДА			____ ДА		____ ДА
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ
ДУШ	ВАННА			БАНЯ		ИНОЕ МЕСТО		ОТСУТСТВУЕТ
____ ДА	____ ДА			____ ДА		____ ДА		____ ДА
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ
ВИД			ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ		НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ		ОТСУТСТВУЕТ
ГАЗОВАЯ			____ ДА		____ ДА		____ ДА
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ			____ ДА		____ ДА		____ ДА
ИНДУКЦИОННАЯ			____ ДА		____ ДА		____ ДА
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ			____ ДА		____ ДА		____ ДА
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ)
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ
ВИД			ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ		НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ		ОТСУТСТВУЕТ
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ			____ ДА		____ ДА		____ ДА
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ			____ ДА		____ ДА		____ ДА
ТЕЛЕВИЗОР			____ ДА		____ ДА		____ ДА
ПЫЛЕСОС			____ ДА		____ ДА		____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Б

ХОЛОДИЛЬНИК	____ ДА	____ ДА	____ ДА
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ	____ ДА	____ ДА	____ ДА
МУЛЬТИВАРКА/ ПАРОВАРКА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ЭЛЕКТРОПЛИТКА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК	____ ДА	____ ДА	____ ДА
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ
ВИД	ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ	НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ	ОТСУТСТВУЕТ
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ	____ ДА	____ ДА	____ ДА
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО)	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ШКАФ	____ ДА	____ ДА	____ ДА
СТОЛ	____ ДА	____ ДА	____ ДА
СТУЛ	____ ДА	____ ДА	____ ДА
КОМПЬЮТЕР	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН)	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ"	____ ДА	____ ДА	____ ДА
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Б

НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА	НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ	НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) КУХОННАЯ ПЛИТА
____ ДА	____ ДА	____ ДА
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ	ТРАВМООПАСНЫЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ	ТРАВМООПАСНОЕ СТУПЕНИ
____ ДА	____ ДА	____ ДА
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ	НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА	ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША
____ ДА	____ ДА	____ ДА
ВЛАЖНОСТЬ	ГРИБОК	НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ	ЗАМУСОРЕННОСТЬ	ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ
____ ДА	____ ДА	____ ДА
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ	НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ	НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ
____ ДА	____ ДА	____ ДА
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ)
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ)	НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ	ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ)
____ ДА	____ ДА	____ ДА
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ)	НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ	ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ)
	____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Б

2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ
	Записано со слов с устного согласия			Отказано в предоставлении информации
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА
СТЕПЕНЬ РОДСТВА			СТЕПЕНЬ РОДСТВА
ФАМИЛИЯ			ФАМИЛИЯ
ИМЯ			ИМЯ
ОТЧЕСТВО			ОТЧЕСТВО
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН			КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
2.2. СВЕДЕНИЯ О ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА
КАТЕГОРИЯ			КАТЕГОРИЯ
ФАМИЛИЯ			ФАМИЛИЯ
ИМЯ			ИМЯ
ОТЧЕСТВО			ОТЧЕСТВО
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН			КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ
КАТЕГОРИЯ			КАТЕГОРИЯ
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ			НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
ФАМИЛИЯ			ФАМИЛИЯ
ИМЯ			ИМЯ
ОТЧЕСТВО			ОТЧЕСТВО
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН			КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ)			ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ)

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Б

2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ)
ОТСУТСТВУЕТ	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН	ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА
____ ДА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ	____ ДА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ	____ ДА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ	____ ДА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ	____ ДА
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ	____ ДА
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ	____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК В

1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
	Внесено на основании наблюдения (согласовано)
1.1. ДЫХАНИЕ
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО			НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ	ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД	ТРАХЕОСТОМИЯ
____ ДА			____ ДА	____ ДА	____ ДА
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
В НОРМЕ			СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ	ГЕМАТОМЫ, РАНЫ	ПРОЛЕЖНИ
____ ДА			____ ДА	____ ДА	____ ДА
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ)
1.3. ЗРЕНИЕ
В НОРМЕ		В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ)		СНИЖЕНО	ПОТЕРЯНО
____ ДА		____ ДА		____ ДА	____ ДА
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ				ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ
____ ДА				____ ДА
1.4. СЛУХ
В НОРМЕ		В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ		СНИЖЕН	ПОТЕРЯН
____ ДА		____ ДА		____ ДА	____ ДА
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ			СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
____ ДА			____ ДА
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ)

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК В

ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ			ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ			ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ
____ ДА			____ ДА			____ ДА
1.6. МАССА ТЕЛА
В НОРМЕ			ИЗБЫТОЧНАЯ			НЕДОСТАТОЧНАЯ
____ ДА			____ ДА			____ ДА
1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА
НЕ БЫЛО			БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА)			БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ)
____ ДА			____ ДА			____ ДА
1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ
ПОСТОЯННЫЕ	ПЕРИОДИЧЕСКИЕ			РЕДКИЕ			ОТСУТСТВУЮТ
____ ДА	____ ДА			____ ДА			____ ДА
ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ)
1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ
НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ		ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ			ОТСУТСТВУЮТ
____ ДА		____ ДА			____ ДА
ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ)
1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
ЧАСТЫЕ	ПЕРИОДИЧЕСКИЕ			РЕДКИЕ			ОТСУТСТВУЮТ
____ ДА	____ ДА			____ ДА			____ ДА
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ)
1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК В

ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ			НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ		ИНЫЕ (УКАЗАТЬ)		ОТСУТСТВУЮТ
____ ДА			____ ДА		____ ДА		____ ДА
1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ
В ЖЕЛУДКЕ		В КИШЕЧНИКЕ		В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ		В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ)		ОТСУТСТВУЮТ
____ ДА		____ ДА		____ ДА		____ ДА		____ ДА
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ
	Записано со слов с устного согласия
ВИД					ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ)
ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР
ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)
ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ)
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ)
2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ
	Записано со слов с устного согласия

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК В

ВИД			ПОДТВЕРЖДЕНИЕ					С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ)
НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ			____ ДА
ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА			____ ДА
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ)					ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)
3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ
	Записано со слов устного согласия (согласовано)					Внесено на основании наблюдения
ВИД		ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ		ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА			НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ		НЕИСПРАВНО
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ		____ ДА		____ ДА			____ ДА		____ ДА
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ		____ ДА		____ ДА			____ ДА		____ ДА
БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ)		____ ДА		____ ДА			____ ДА		____ ДА
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ		____ ДА		____ ДА			____ ДА		____ ДА
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ		____ ДА		____ ДА			____ ДА		____ ДА
ПРОТИВОПРО-ЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ		____ ДА		____ ДА			____ ДА		____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК В

ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-Х СТУПЕНЧАТАЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ОПОРА ПОД СПИНУ/ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЬ/СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ ПОЯС-РЕМЕНЬ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ХОДУНКИ-ОПОРЫ/ ХОДУНКИ-ШАГАЮЩИЕ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ)	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК В

КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
НАСАДКА НА УНИТАЗ С ПОРУЧНЕМ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ОПОРА ДЛЯ ТУАЛЕТА/ПОРУЧЕНЬ ДЛЯ ТУАЛЕТА	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
СТУПЕНЬКИ С ПОРУЧНЕМ/СТУПЕНЬКИ БЕЗ ПОРУЧНЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ/СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ ПОВОРОТНОЕ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
СТУЛ/ТАБУРЕТ ДЛЯ МЫТЬЯ В ВАННЕ (ДУШЕ)	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ВАННА-ПРОСТЫНЯ ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ КАРКАСНАЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ НАДУВНАЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ/ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ НАДУВНАЯ	____ ДА	____ ДА	____ ДА	____ ДА
ИНОЕ (УКАЗАТЬ)

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК В

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ
ОЦЕНИВА ЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ	ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ)
	ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ:	ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ)	НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ)
	1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО)
	2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО),
	3. ПОЛНОСТЬЮ
	4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ)
ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ	0	1,5	3
ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ	0	1	2

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК В

ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ	0	1	2
ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ)	0	1	2
НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ	0	1	2
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ	0	1	2
МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ)	0	1	2
КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ	0	1	2
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ)	0	1	2
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ	0	1	2
МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ	0	1,5	3
ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ	0	1,5	3
ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ)	0	1,5	3
ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО	0	1,5	3

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК В

ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ		0	2	4
ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ)		0	2	4
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ		0	2	4
ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ		0	1	2
ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ)		0	1	2
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И Порядок В ДОМЕ, СТИРАТЬ		0	1,5	3
СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ		0	1,5	3
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УРОВНЕ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ
ОТ 35,5 ДО 55 БАЛЛОВ	УСТАНОВЛЕН III УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ			____ ДА
ОТ 26,5 ДО 35 БАЛЛОВ	УСТАНОВЛЕН II УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ			____ ДА
ОТ 15,5 ДО 26 БАЛЛОВ	УСТАНОВЛЕН I УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ			____ ДА
ОТ 0 ДО 15 БАЛЛОВ	НЕ УСТАНОВЛЕН УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ			____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Г

1. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ
1.1. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛУГИ
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА
1.	РАСЧИСТКА ДОРОЖЕК ОТ СНЕГА И МУСОРА (ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА К ЖИЛОМУ ДОМУ И НАДВОРНЫМ ПОСТРОЙКАМ)	____ ДА
2.	ТОПКА ПЕЧЕЙ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ)	____ ДА
3.	ДОСТАВКА ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ВОДОСНАБЖЕНИЯ)	____ ДА
4.	ПОДОГРЕВ ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ)	____ ДА
5.	УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (КОМПЛЕКСНАЯ)	____ ДА
6.	УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ)	____ ДА
7.	УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ВЫБОРОЧНАЯ)	____ ДА
8.	ЧИСТКА БЫТОВОЙ ТЕХНИКИ	____ ДА
9.	ЧИСТКА МЯГКОЙ МЕБЕЛИ	____ ДА
10.	ВЫНОС БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (ТВЕРДЫХ, ЖИДКИХ)	____ ДА
11.	СТИРКА В АВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ	____ ДА
12.	СТИРКА В ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ	____ ДА
13.	РУЧНАЯ СТИРКА (ПРИ ОТСУТСТВИИ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЫ)	____ ДА
14.	ГЛАЖКА МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ)	____ ДА
15.	МЕЛКИЙ РЕМОНТ МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ)	____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Г

16.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ТОПЛИВА (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ)	____ ДА
17.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ	____ ДА
18.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ГОТОВЫХ БЛЮД И НАПИТКОВ	____ ДА
19.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА НЕПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ, ВКЛЮЧАЯ КНИГИ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ	____ ДА
20.	ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ СРЕДСТВА ПО УХОДУ	____ ДА
21.	ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВЫПИСАННЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА БЕСПЛАТНОЕ ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ИЛИ ПОЛУЧЕНИЕ С 50% СКИДКОЙ	____ ДА
22.	ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТПУСКАЮТСЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ (ФЕЛЬДШЕРОВ) БЕСПЛАТНО	____ ДА
23.	ПОЛУЧЕНИЕ КНИГ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ ИЗДАНИЙ В БИБЛИОТЕКЕ И ИХ ВОЗВРАТ	____ ДА
24.	ОТПРАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОЧТОВОЙ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ, ЕЕ ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА	____ ДА
25.	ДОСТАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ВЕЩЕЙ В СТИРКУ, ХИМЧИСТКУ ИЛИ РЕМОНТ И ИХ ДОСТАВКА ОБРАТНО	____ ДА

26.

СНЯТИЕ ПОКАЗАНИЙ ПРИБОРОВ УЧЕТА ПОТРЕБЛЕНИЯ ТЕПЛОВОЙ ЭНЕРГИИ, ГОРЯЧЕЙ И ХОЛОДНОЙ ВОДЫ, ГАЗА, ВНЕСЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ НА ПОРТАЛ ГОСУСЛУГ, ОФОРМЛЕНИЕ КВИТАНЦИЙ

____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Г

27.	ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ СЧЕТОВ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ, КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ И УСЛУГИ СВЯЗИ	____ ДА
28.	ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НАЛОГОВ, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ГОСПОШЛИНЫ	____ ДА
29.	ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОДПИСКИ НА ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ	____ ДА
30.	ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ЗАКАЗОВ В ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИНАХ	____ ДА
31.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТА ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ	____ ДА
32.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТНЫХ РАБОТ ПО УСТРАНЕНИЮ НЕИСПРАВНОСТЕЙ В СИСТЕМАХ ГАЗО-, ТЕПЛО-, ЭЛЕКТРО- И ВОДОСНАБЖЕНИЯ, ВОДООТВЕДЕНИЯ	____ ДА
33.	СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ДЕРАТИЗАЦИИ И ДЕЗИНСЕКЦИИ	____ ДА
34.	ПОМОЩЬ В ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И АДАПТАЦИИ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ЦЕЛЯХ СОЗДАНИЯ БЕЗОПАСНОЙ И КОМФОРТНОЙ СРЕДЫ	____ ДА
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
35.	ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С УтвержденНЫМИ НОРМАТИВАМИ		____ ДА
36.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УтвержденНЫМИ НОРМАТИВАМИ		____ ДА
37.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЯГКИМ ИНВЕНТАРЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УтвержденНЫМИ НОРМАТИВАМИ		____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Г

38.	ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ МЕБЕЛИ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДУЕМЫМИ НОРМАТИВАМИ	____ ДА
1.2. СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО УХОДУ
1.2.1. УСЛУГИ, ВКЛЮЧАЕМЫЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА
1.	ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПИЩИ	____ ДА
2.	ПОМОЩЬ ПРИ ПРИГОТОВЛЕНИИ ПИЩИ	____ ДА
3.	ПОДГОТОВКА И ПОДАЧА ПИЩИ	____ ДА
4.	ПОМОЩЬ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПИЩИ К ПРИЕМУ	____ ДА
5.	КОРМЛЕНИЕ	____ ДА
6.	ПОМОЩЬ ПРИ ПРИЕМЕ ПИЩИ	____ ДА
7.	ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ ПИТЬЕВОГО РЕЖИМА	____ ДА
8.	УМЫВАНИЕ	____ ДА
9.	ПОМОЩЬ ПРИ УМЫВАНИИ	____ ДА
10.	КУПАНИЕ В КРОВАТИ, ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ	____ ДА
11.	КУПАНИЕ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ	____ ДА
12.	ПОМОЩЬ ПРИ КУПАНИИ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ	____ ДА
13.	ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБТИРАНИЕ	____ ДА
14.	МЫТЬЕ ГОЛОВЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ В КРОВАТИ	____ ДА
15.	ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ	____ ДА
16.	ПОДМЫВАНИЕ	____ ДА

ЛИТЕРА _____

N ______

ГОД _______

БЛОК Г

17.	ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК И НОГТЕЙ	____ ДА
18.	ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РУК И НОГТЕЙ	____ ДА
19.	МЫТЬЕ НОГ	____ ДА
20.	ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ НОГ	____ ДА
21.	ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НОГ И НОГТЕЙ	____ ДА
22.	ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ