Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 8 сентября 2023 г. N 440-п "О модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском автономном округе Югре" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Модель системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
- Приложение 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу (блок А, Б, В, Г)
Приложение 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу (блок А, Б, В, Г)
Приложение 3
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре
Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности гражданина
в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
(блок А, Б, В, Г)
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК А |
|
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ | ||||||||
|
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||
|
|
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||
|
ФАМИЛИЯ |
ИМЯ |
ОТЧЕСТВО |
||||||
|
|
|
|
||||||
|
ДАТА РОЖДЕНИЯ |
МЕСТО РОЖДЕНИЯ |
ПОЛ |
||||||
|
____.____.____ |
|
___ МУЖ. |
___ ЖЕН. |
|||||
|
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
НОМЕР СНИЛС |
НОМЕР ПОЛИСА ОМС |
||||||
|
|
|
|
||||||
|
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ) | ||||||||
|
|
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||
|
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ |
УЛИЦА (КВАРТАЛ) |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
ДОМ |
СТРОЕНИЕ |
КОРПУС |
КВАРТИРА |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК А |
|
1.3. ГРАЖДАНСТВО | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||
|
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА |
ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
||||||||||||||||
|
1.4. ЯЗЫК | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Записано со слов с устного согласия |
||||||||||||||||||||||
|
РОДНОЙ ЯЗЫК |
ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ |
ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
ДА |
||||||||||||||||||||
|
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||||||||||||||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
|||||||||||||||||||||
|
НЕ ОБУЧАЛСЯ |
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ |
ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ |
ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|||||||||||||
|
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ |
ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ |
ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ |
ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|||||||||||||
|
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | ||||||||||||||||||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
|||||||||||||||||||||
|
ПРЕКРАТИЛ |
НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ |
ОСУЩЕСТВЛЯЕТ |
||||||||||||||||||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК А |
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
||||||||||||||||||||
|
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС | ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
|||||||||||||||||||||||||
|
ДЕЕСПОСОБНЫЙ |
ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ |
НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ |
ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
__.__.____ |
|||||||||||||||||||
|
БЕЗРАБОТНЫЙ |
ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ДА |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||
|
ИНВАЛИД I ГРУППЫ |
ИНВАЛИД II ГРУППЫ |
ИНВАЛИД III ГРУППЫ |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
||||||||||||||||||||
|
ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ |
ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ |
ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
||||||||||||||||||||
|
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ |
ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ |
ВЕТЕРАН ТРУДА |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|
ДА |
||||||||||||||||||||
|
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ |
ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК А |
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
||||||||||||||||
|
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) |
|
||||||||||||||||||||
|
1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | |||||||||||||||||||||
|
ДАТА ВЫДАЧИ |
НОМЕР |
СРОК ДЕЙСТВИЯ |
НЕ ВЫДАВАЛАСЬ |
||||||||||||||||||
|
___.____.____ |
|
до __.__.____ |
|
|
ДА |
||||||||||||||||
|
1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | |||||||||||||||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||
|
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ |
ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА |
ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) |
|||||||||||||||||||
|
|
|
ДА |
|
|
ДА |
|
|||||||||||||||
|
1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА | |||||||||||||||||||||
|
ДАТА ВЫДАЧИ |
НОМЕР |
СРОК ДЕЙСТВИЯ |
НЕ ВЫДАВАЛАСЬ |
||||||||||||||||||
|
__.__.____ |
|
до __.__.____ |
|
|
ДА |
||||||||||||||||
|
1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | |||||||||||||||||||||
|
|
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
|||||||||||||||||||
|
СПОСОБНОСТЬ |
1 СТЕПЕНЬ |
2 СТЕПЕНЬ |
3 СТЕПЕНЬ |
||||||||||||||||||
|
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||||||||||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК А |
|
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
К ОРИЕНТАЦИИ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
К ОБЩЕНИЮ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
К ОБУЧЕНИЮ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | |||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||
|
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ) |
ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ) |
РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА) |
ВДОВЕЦ (ВДОВА) |
||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
1.10. ПРОЖИВАНИЕ | |||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
||||||||
|
ОДИН (ОДНА) |
С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ) |
С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ) |
С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ) |
||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА) |
С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА) |
С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА) |
В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ |
||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) | |||||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК А |
|
2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
||||||||
|
ЖИЛОЙ ДОМ |
ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА |
КВАРТИРА |
ЧАСТЬ КВАРТИРЫ |
КОМНАТА |
|||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||
|
ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА) |
АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ) |
НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ |
|||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||||
|
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ) |
|
||||||||
|
2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||
|
НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ |
НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ |
НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ |
|||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||||
|
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА |
НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД |
НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ |
|||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК А |
|
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ |
НАЛИЧИЕ ЛИФТА |
НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ |
|||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||||
|
ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ) |
ЭТАЖ (УКАЗАТЬ) |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ) | |||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||
|
ОТ ПОЛИКЛИНИКИ |
ОТ АПТЕКИ |
ОТ МАГАЗИНА |
ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА |
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ |
ОТ БАНКА |
ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД | |||||||||
|
|
Внесено на основании соответствующего запроса |
||||||||
|
РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.) |
|
||||||||
|
4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО | |||||||||
|
ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ |
ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ |
||||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
||||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК А |
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ | ||
|
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ | ||
|
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ |
____ ДА |
|
|
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ |
____ ДА |
|
|
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ |
____ ДА |
|
|
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ |
____ ДА |
|
|
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ |
____ ДА |
|
|
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ |
____ ДА |
|
|
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ |
____ ДА |
|
|
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН |
____ ДА |
|
|
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) |
|
|
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Б |
|
1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ | ||||||||
|
|
Внесено на основании наблюдения (согласовано) |
|||||||
|
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ | ||||||||
|
ПАНДУС |
ПОДЪЕМНИК |
ПОРУЧНИ |
||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ |
ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ |
РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ |
||||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) |
|
|||||||
|
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО | ||||||||
|
ВИД |
ЦЕНТРАЛЬНОЕ |
АВТО НОМНОЕ |
ИСПРАВНОЕ СОСТО ЯНИЕ |
НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ |
ОТСУТСТВУЕТ |
|||
|
ОТОПЛЕНИЕ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||
|
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||
|
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||
|
ВОДОСНАБЖЕНИЕ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||
|
ВОДООТВЕДЕНИЕ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||
|
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ) |
|
|||||||
|
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Б |
|
1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА | ||||||||
|
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ) |
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ) |
ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ |
ОТСУТСТВУЕТ |
|||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ | ||||||||
|
ДУШ |
ВАННА |
БАНЯ |
ИНОЕ МЕСТО |
ОТСУТСТВУЕТ |
||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||
|
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ | ||||||||
|
ВИД |
ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ |
НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ |
ОТСУТСТВУЕТ |
|||||
|
ГАЗОВАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
ИНДУКЦИОННАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ) |
|
|||||||
|
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ | ||||||||
|
ВИД |
ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ |
НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ |
ОТСУТСТВУЕТ |
|||||
|
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
ТЕЛЕВИЗОР |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
ПЫЛЕСОС |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Б |
|
ХОЛОДИЛЬНИК |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
МУЛЬТИВАРКА/ ПАРОВАРКА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ЭЛЕКТРОПЛИТКА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ | |||
|
ВИД |
ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ |
НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ |
ОТСУТСТВУЕТ |
|
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО) |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ШКАФ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
СТОЛ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
СТУЛ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
КОМПЬЮТЕР |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН) |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ" |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Б |
|
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА |
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ |
НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) КУХОННАЯ ПЛИТА |
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ |
ТРАВМООПАСНЫЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ |
ТРАВМООПАСНОЕ СТУПЕНИ |
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ |
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА |
ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША |
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ВЛАЖНОСТЬ |
ГРИБОК |
НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ |
|
|
|
|
|
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ |
ЗАМУСОРЕННОСТЬ |
ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ |
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ |
НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ |
НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ |
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ) |
|
|
|
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ | ||
|
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ) |
НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ |
ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ) |
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ) |
НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ |
ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ) |
|
|
____ ДА |
|
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Б |
|
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ | |||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Отказано в предоставлении информации |
||
|
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | |||||
|
СТЕПЕНЬ РОДСТВА |
|
СТЕПЕНЬ РОДСТВА |
|
||
|
ФАМИЛИЯ |
|
ФАМИЛИЯ |
|
||
|
ИМЯ |
|
ИМЯ |
|
||
|
ОТЧЕСТВО |
|
ОТЧЕСТВО |
|
||
|
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН |
|
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН |
|
||
|
2.2. СВЕДЕНИЯ О ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | |||||
|
КАТЕГОРИЯ |
|
КАТЕГОРИЯ |
|
||
|
ФАМИЛИЯ |
|
ФАМИЛИЯ |
|
||
|
ИМЯ |
|
ИМЯ |
|
||
|
ОТЧЕСТВО |
|
ОТЧЕСТВО |
|
||
|
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН |
|
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН |
|
||
|
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ | |||||
|
КАТЕГОРИЯ |
|
КАТЕГОРИЯ |
|
||
|
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ |
|
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ |
|
||
|
ФАМИЛИЯ |
|
ФАМИЛИЯ |
|
||
|
ИМЯ |
|
ИМЯ |
|
||
|
ОТЧЕСТВО |
|
ОТЧЕСТВО |
|
||
|
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН |
|
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН |
|
||
|
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) |
|
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) |
|
||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Б |
|
2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ) | |||
|
ОТСУТСТВУЕТ |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН |
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА |
|
____ ДА |
|
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |
|
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ | |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ |
____ ДА |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
____ ДА |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
____ ДА |
|
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ |
____ ДА |
|
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
____ ДА |
|
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||
|
|
Внесено на основании наблюдения (согласовано) |
|||||
|
1.1. ДЫХАНИЕ | ||||||
|
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО |
НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ |
ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД |
ТРАХЕОСТОМИЯ |
|||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||
|
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ | ||||||
|
В НОРМЕ |
СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ |
ГЕМАТОМЫ, РАНЫ |
ПРОЛЕЖНИ |
|||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||
|
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ) |
|
|||||
|
1.3. ЗРЕНИЕ | ||||||
|
В НОРМЕ |
В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ) |
СНИЖЕНО |
ПОТЕРЯНО |
|||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||
|
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ |
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ |
|||||
|
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
1.4. СЛУХ | ||||||
|
В НОРМЕ |
В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ |
СНИЖЕН |
ПОТЕРЯН |
|||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||
|
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ |
СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ |
|||||
|
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ) | ||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ |
ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ |
ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ |
|||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
1.6. МАССА ТЕЛА | |||||||
|
В НОРМЕ |
ИЗБЫТОЧНАЯ |
НЕДОСТАТОЧНАЯ |
|||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА | |||||||
|
НЕ БЫЛО |
БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА) |
БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ) |
|||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ | |||||||
|
ПОСТОЯННЫЕ |
ПЕРИОДИЧЕСКИЕ |
РЕДКИЕ |
ОТСУТСТВУЮТ |
||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||
|
ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ) |
|
||||||
|
1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ | |||||||
|
НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ |
ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ |
ОТСУТСТВУЮТ |
|||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ) |
|
||||||
|
1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ | |||||||
|
ЧАСТЫЕ |
ПЕРИОДИЧЕСКИЕ |
РЕДКИЕ |
ОТСУТСТВУЮТ |
||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||
|
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ) |
|
||||||
|
1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ | |||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ |
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ |
ИНЫЕ (УКАЗАТЬ) |
ОТСУТСТВУЮТ |
|||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|||||
|
1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ | ||||||||
|
В ЖЕЛУДКЕ |
В КИШЕЧНИКЕ |
В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ |
В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ) |
ОТСУТСТВУЮТ |
||||
|
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||
|
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||||
|
2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ | ||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|||||||
|
ВИД |
ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) |
|||||||
|
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ |
|
|||||||
|
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ) |
|
|||||||
|
ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ |
|
|||||||
|
ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР |
|
|||||||
|
ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) |
|
|||||||
|
ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) |
|
|||||||
|
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ) | ||||||||
|
| ||||||||
|
2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ | ||||||||
|
|
Записано со слов с устного согласия |
|||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
ВИД |
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ |
С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ) |
||||||||
|
НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ |
____ ДА |
|
||||||||
|
ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА |
____ ДА |
|
||||||||
|
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ) |
ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) |
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ | ||||||||||
|
|
Записано со слов устного согласия (согласовано) |
|
Внесено на основании наблюдения |
|||||||
|
ВИД |
ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ |
ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА |
НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ |
НЕИСПРАВНО |
||||||
|
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ) |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
ПРОТИВОПРО-ЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
||||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-Х СТУПЕНЧАТАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ОПОРА ПОД СПИНУ/ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЬ/СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ ПОЯС-РЕМЕНЬ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ХОДУНКИ-ОПОРЫ/ ХОДУНКИ-ШАГАЮЩИЕ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ) |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
НАСАДКА НА УНИТАЗ С ПОРУЧНЕМ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
ОПОРА ДЛЯ ТУАЛЕТА/ПОРУЧЕНЬ ДЛЯ ТУАЛЕТА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
СТУПЕНЬКИ С ПОРУЧНЕМ/СТУПЕНЬКИ БЕЗ ПОРУЧНЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ/СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ ПОВОРОТНОЕ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
СТУЛ/ТАБУРЕТ ДЛЯ МЫТЬЯ В ВАННЕ (ДУШЕ) |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
ВАННА-ПРОСТЫНЯ ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ КАРКАСНАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ НАДУВНАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ/ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ НАДУВНАЯ |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
____ ДА |
|
|
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) |
|
||||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | |||
|
ОЦЕНИВА ЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ |
ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ) |
||
|
ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ: |
ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ) |
НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ) |
|
|
1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО) | |||
|
2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО), | |||
|
3. ПОЛНОСТЬЮ | |||
|
4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ) | |||
|
ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ |
0 |
1,5 |
3 |
|
ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ |
0 |
1 |
2 |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ |
0 |
1 |
2 |
|
ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ) |
0 |
1 |
2 |
|
НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ |
0 |
1 |
2 |
|
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ |
0 |
1 |
2 |
|
МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ) |
0 |
1 |
2 |
|
КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ |
0 |
1 |
2 |
|
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ) |
0 |
1 |
2 |
|
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ |
0 |
1 |
2 |
|
МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ |
0 |
1,5 |
3 |
|
ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ |
0 |
1,5 |
3 |
|
ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ) |
0 |
1,5 |
3 |
|
ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО |
0 |
1,5 |
3 |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК В |
|
ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ |
0 |
2 |
4 |
|
|
ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ) |
0 |
2 |
4 |
|
|
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ |
0 |
2 |
4 |
|
|
ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ |
0 |
1 |
2 |
|
|
ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ) |
0 |
1 |
2 |
|
|
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И Порядок В ДОМЕ, СТИРАТЬ |
0 |
1,5 |
3 |
|
|
СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ |
0 |
1,5 |
3 |
|
|
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ |
|
|||
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УРОВНЕ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | ||||
|
ОТ 35,5 ДО 55 БАЛЛОВ |
УСТАНОВЛЕН III УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
____ ДА |
||
|
ОТ 26,5 ДО 35 БАЛЛОВ |
УСТАНОВЛЕН II УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
____ ДА |
||
|
ОТ 15,5 ДО 26 БАЛЛОВ |
УСТАНОВЛЕН I УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
____ ДА |
||
|
ОТ 0 ДО 15 БАЛЛОВ |
НЕ УСТАНОВЛЕН УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ |
____ ДА |
||
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
1. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ | ||
|
1.1. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛУГИ | ||
|
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА | ||
|
1. |
РАСЧИСТКА ДОРОЖЕК ОТ СНЕГА И МУСОРА (ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА К ЖИЛОМУ ДОМУ И НАДВОРНЫМ ПОСТРОЙКАМ) |
____ ДА |
|
2. |
ТОПКА ПЕЧЕЙ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ) |
____ ДА |
|
3. |
ДОСТАВКА ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ВОДОСНАБЖЕНИЯ) |
____ ДА |
|
4. |
ПОДОГРЕВ ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ) |
____ ДА |
|
5. |
УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (КОМПЛЕКСНАЯ) |
____ ДА |
|
6. |
УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ) |
____ ДА |
|
7. |
УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ВЫБОРОЧНАЯ) |
____ ДА |
|
8. |
ЧИСТКА БЫТОВОЙ ТЕХНИКИ |
____ ДА |
|
9. |
ЧИСТКА МЯГКОЙ МЕБЕЛИ |
____ ДА |
|
10. |
ВЫНОС БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (ТВЕРДЫХ, ЖИДКИХ) |
____ ДА |
|
11. |
СТИРКА В АВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ |
____ ДА |
|
12. |
СТИРКА В ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ |
____ ДА |
|
13. |
РУЧНАЯ СТИРКА (ПРИ ОТСУТСТВИИ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЫ) |
____ ДА |
|
14. |
ГЛАЖКА МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ) |
____ ДА |
|
15. |
МЕЛКИЙ РЕМОНТ МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ) |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
16. |
ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ТОПЛИВА (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ) |
____ ДА |
|
17. |
ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ |
____ ДА |
|
18. |
ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ГОТОВЫХ БЛЮД И НАПИТКОВ |
____ ДА |
|
19. |
ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА НЕПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ, ВКЛЮЧАЯ КНИГИ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ |
____ ДА |
|
20. |
ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ СРЕДСТВА ПО УХОДУ |
____ ДА |
|
21. |
ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВЫПИСАННЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА БЕСПЛАТНОЕ ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ИЛИ ПОЛУЧЕНИЕ С 50% СКИДКОЙ |
____ ДА |
|
22. |
ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТПУСКАЮТСЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ (ФЕЛЬДШЕРОВ) БЕСПЛАТНО |
____ ДА |
|
23. |
ПОЛУЧЕНИЕ КНИГ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ ИЗДАНИЙ В БИБЛИОТЕКЕ И ИХ ВОЗВРАТ |
____ ДА |
|
24. |
ОТПРАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОЧТОВОЙ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ, ЕЕ ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА |
____ ДА |
|
25. |
ДОСТАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ВЕЩЕЙ В СТИРКУ, ХИМЧИСТКУ ИЛИ РЕМОНТ И ИХ ДОСТАВКА ОБРАТНО |
____ ДА |
|
26. |
СНЯТИЕ ПОКАЗАНИЙ ПРИБОРОВ УЧЕТА ПОТРЕБЛЕНИЯ ТЕПЛОВОЙ ЭНЕРГИИ, ГОРЯЧЕЙ И ХОЛОДНОЙ ВОДЫ, ГАЗА, ВНЕСЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ НА ПОРТАЛ ГОСУСЛУГ, ОФОРМЛЕНИЕ КВИТАНЦИЙ |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
27. |
ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ СЧЕТОВ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ, КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ И УСЛУГИ СВЯЗИ |
____ ДА |
|
|
28. |
ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НАЛОГОВ, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ГОСПОШЛИНЫ |
____ ДА |
|
|
29. |
ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОДПИСКИ НА ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ |
____ ДА |
|
|
30. |
ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ЗАКАЗОВ В ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИНАХ |
____ ДА |
|
|
31. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТА ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ |
____ ДА |
|
|
32. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТНЫХ РАБОТ ПО УСТРАНЕНИЮ НЕИСПРАВНОСТЕЙ В СИСТЕМАХ ГАЗО-, ТЕПЛО-, ЭЛЕКТРО- И ВОДОСНАБЖЕНИЯ, ВОДООТВЕДЕНИЯ |
____ ДА |
|
|
33. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ДЕРАТИЗАЦИИ И ДЕЗИНСЕКЦИИ |
____ ДА |
|
|
34. |
ПОМОЩЬ В ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И АДАПТАЦИИ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ЦЕЛЯХ СОЗДАНИЯ БЕЗОПАСНОЙ И КОМФОРТНОЙ СРЕДЫ |
____ ДА |
|
|
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||
|
35. |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С УтвержденНЫМИ НОРМАТИВАМИ |
____ ДА |
|
|
36. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УтвержденНЫМИ НОРМАТИВАМИ |
____ ДА |
|
|
37. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЯГКИМ ИНВЕНТАРЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УтвержденНЫМИ НОРМАТИВАМИ |
____ ДА |
|
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
38. |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ МЕБЕЛИ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДУЕМЫМИ НОРМАТИВАМИ |
____ ДА |
|
1.2. СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО УХОДУ | ||
|
1.2.1. УСЛУГИ, ВКЛЮЧАЕМЫЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | ||
|
1. |
ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПИЩИ |
____ ДА |
|
2. |
ПОМОЩЬ ПРИ ПРИГОТОВЛЕНИИ ПИЩИ |
____ ДА |
|
3. |
ПОДГОТОВКА И ПОДАЧА ПИЩИ |
____ ДА |
|
4. |
ПОМОЩЬ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПИЩИ К ПРИЕМУ |
____ ДА |
|
5. |
КОРМЛЕНИЕ |
____ ДА |
|
6. |
ПОМОЩЬ ПРИ ПРИЕМЕ ПИЩИ |
____ ДА |
|
7. |
ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ ПИТЬЕВОГО РЕЖИМА |
____ ДА |
|
8. |
УМЫВАНИЕ |
____ ДА |
|
9. |
ПОМОЩЬ ПРИ УМЫВАНИИ |
____ ДА |
|
10. |
КУПАНИЕ В КРОВАТИ, ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ |
____ ДА |
|
11. |
КУПАНИЕ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ |
____ ДА |
|
12. |
ПОМОЩЬ ПРИ КУПАНИИ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ |
____ ДА |
|
13. |
ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБТИРАНИЕ |
____ ДА |
|
14. |
МЫТЬЕ ГОЛОВЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ В КРОВАТИ |
____ ДА |
|
15. |
ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ |
____ ДА |
|
16. |
ПОДМЫВАНИЕ |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
17. |
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК И НОГТЕЙ |
____ ДА |
|
18. |
ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РУК И НОГТЕЙ |
____ ДА |
|
19. |
МЫТЬЕ НОГ |
____ ДА |
|
20. |
ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ НОГ |
____ ДА |
|
21. |
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НОГ И НОГТЕЙ |
____ ДА |
|
22. |
ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ НОГ И НОГТЕЙ |
____ ДА |
|
23. |
ГИГИЕНИЧЕСКОЕ БРИТЬЕ |
____ ДА |
|
24. |
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ СТРИЖКА |
____ ДА |
|
25. |
СМЕНА ОДЕЖДЫ (ОБУВИ) |
____ ДА |
|
26. |
ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ ОДЕЖДЫ (ОБУВИ) |
____ ДА |
|
27. |
СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ |
____ ДА |
|
28. |
ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ |
____ ДА |
|
29. |
СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ |
____ ДА |
|
30. |
ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ |
____ ДА |
|
31. |
СМЕНА АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ |
____ ДА |
|
32. |
ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ |
____ ДА |
|
33. |
ПОМОЩЬ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ ТУАЛЕТОМ (ИНЫМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ), ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ |
____ ДА |
|
34. |
ЗАМЕНА МОЧЕПРИЕМНИКА И (ИЛИ) КАЛОПРИЕМНИКА, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
35. |
ПОМОЩЬ ПРИ ЗАМЕНЕ МОЧЕПРИЕМНИКА И (ИЛИ) КАЛОПРИЕМНИКА |
____ ДА |
|
36. |
ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ |
____ ДА |
|
37. |
ПОМОЩЬ ПРИ ПОЗИЦИОНИРОВАНИИ |
____ ДА |
|
38. |
ПЕРЕСАЖИВАНИЕ |
____ ДА |
|
39. |
ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕСАЖИВАНИИ |
____ ДА |
|
40. |
ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ПО ПОМЕЩЕНИЮ, ПЕРЕСАЖИВАНИИ |
____ ДА |
|
41. |
ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ПУЛЬСА, САТУРАЦИИ (В СООТВЕТСТВИИ С МЕДИЦИНСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ) |
____ ДА |
|
42. |
ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ |
____ ДА |
|
43. |
ПОДГОТОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ К ПРИЕМУ |
____ ДА |
|
44. |
ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ |
____ ДА |
|
45. |
ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОЧКОВ И (ИЛИ) СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ |
____ ДА |
|
46. |
ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОТЕЗОВ ИЛИ ОРТЕЗОВ |
____ ДА |
|
47. |
ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ |
____ ДА |
|
48. |
ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОГУЛКИ |
____ ДА |
|
49. |
ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ БЫТОВОЙ АКТИВНОСТИ |
____ ДА |
|
50. |
ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
1.2.2. УСЛУГИ, НЕ ВКЛЮЧАЕМЫЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | ||
|
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ | ||
|
1. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ |
____ ДА |
|
2. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ |
____ ДА |
|
3. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ |
____ ДА |
|
4. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ |
____ ДА |
|
5. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ |
____ ДА |
|
6. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ |
____ ДА |
|
7. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ |
____ ДА |
|
8. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ |
____ ДА |
|
9. |
ДОСТАВКА ГРАЖДАНИНА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДА, НЕ СПОСОБНОГО ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЕЩАТЬ ОРГАНИЗАЦИЮ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩУЮ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ОТ МЕСТА ЕГО ЖИТЕЛЬСТВА ИЛИ МЕСТА ПРЕБЫВАНИЯ ДО ОРГАНИЗАЦИИ И ОБРАТНО |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
10. |
ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (С УЧЕТОМ НАЛИЧИЯ БЕЗБАРЬЕРНОЙ СРЕДЫ ДЛЯ МАЛОМОБИЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ) |
____ ДА |
|
11. |
ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, СРЕДСТВАМИ УХОДА |
____ ДА |
|
12. |
ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ СИДЕНИЯ, СТОЯНИЯ, ПЕРЕМЕЩЕНИЯ (ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ) |
____ ДА |
|
13. |
ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ СОЦИАЛЬНЫХ КОНТАКТОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПОМОЩЬЮ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ, СЕТИ "ИНТЕРНЕТ" |
____ ДА |
|
14. |
ПОМОЩЬ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОСИЛЬНОЙ ДНЕВНОЙ ЗАНЯТОСТИ (ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ, МЕЛКОЙ МОТОРИКИ, ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ) |
____ ДА |
|
15. |
ПОМОЩЬ В ПРОВЕДЕНИИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ЗАНЯТИЙ ПО АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ, МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ |
____ ДА |
|
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ||
|
16. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ |
____ ДА |
|
17. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ |
____ ДА |
|
1.3. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ | ||
|
1. |
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОПРОСАМ ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ) |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
2. |
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПАТРОНАЖ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОЗРАСТНЫМ, ГЕНДЕРНЫМ, СЕМЕЙНЫМ И ИНЫМ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИМ ПРОБЛЕМАМ) |
____ ДА |
|
3. |
ОКАЗАНИЕ КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ АНОНИМНО (В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕФОНА ДОВЕРИЯ) |
____ ДА |
|
1.4. СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ | ||
|
1. |
ОБУЧЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ ОБЩЕГО УХОДА ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИМИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ |
____ ДА |
|
2. |
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РОДИТЕЛЯМ И ИНЫМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ВОСПИТЫВАЕМЫХ ДОМА, В ОБУЧЕНИИ ТАКИХ ДЕТЕЙ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, ОБЩЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫМ НА РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ |
____ ДА |
|
3. |
СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ, ВКЛЮЧАЯ ДИАГНОСТИКУ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ |
____ ДА |
|
4. |
ФОРМИРОВАНИЕ ПОЗИТИВНЫХ ИНТЕРЕСОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ В СФЕРЕ ДОСУГА) |
____ ДА |
|
5. |
ОРГАНИЗАЦИЯ ДОСУГА (ПРАЗДНИКИ, ЭКСКУРСИИ И ДРУГИЕ КУЛЬТУРНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ) |
____ ДА |
|
1.5. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫЕ УСЛУГИ | ||
|
1. |
ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТРУДОВЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ОБУЧЕНИЮ ДОСТУПНЫМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ НАВЫКАМ |
____ ДА |
|
2. |
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ТРУДОУСТРОЙСТВЕ |
____ ДА |
|
3. |
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ИНВАЛИДАМИ (ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ) В СООТВЕТСТВИИ С ИХ СПОСОБНОСТЯМИ |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
1.6. СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ УСЛУГИ | ||
|
1. |
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОФОРМЛЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ УТРАЧЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
____ ДА |
|
2. |
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИХ УСЛУГ (В ТОМ ЧИСЛЕ БЕСПЛАТНО) |
____ ДА |
|
3. |
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ЗАЩИТЕ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
____ ДА |
|
1.7. УСЛУГИ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КОММУНИКАТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИХ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ | ||
|
1. |
ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ОБЩЕНИЯ ПОСРЕДСТВОМ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (ЖЕСТЫ, СИМВОЛЫ, ИНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА) |
____ ДА |
|
2. |
ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ МОБИЛЬНЫМ ТЕЛЕФОНОМ, КОМПЬЮТЕРОМ, СЕТЬЮ "ИНТЕРНЕТ" |
____ ДА |
|
3. |
ПОМОЩЬ В НАПИСАНИИ, ЧТЕНИИ ПИСЕМ (СООБЩЕНИЙ), В ТОМ ЧИСЛЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ |
____ ДА |
|
4. |
ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, САМОКОНТРОЛЯ, САМОРЕГУЛЯЦИИ, ОБЩЕНИЯ И ПОВЕДЕНИЯ В СОЦИУМЕ |
____ ДА |
|
5. |
ПРОВЕДЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ |
____ ДА |
|
1.8. СРОЧНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ | ||
|
1. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕСПЛАТНЫМ ГОРЯЧИМ ПИТАНИЕМ ИЛИ НАБОРАМИ ПРОДУКТОВ |
____ ДА |
|
2. |
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОДЕЖДОЙ, ОБУВЬЮ И ДРУГИМИ ПРЕДМЕТАМИ ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ |
____ ДА |
|
3. |
ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
4. |
ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ВРЕМЕННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ |
____ ДА |
|
5. |
ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕЛЯХ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ |
____ ДА |
|
6. |
ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ К ЭТОЙ РАБОТЕ ПСИХОЛОГОВ И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ДУХОВЕНСТВА ТРАДИЦИОННЫХ РЕЛИГИЙ |
____ ДА |
|
7. |
ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ |
____ ДА |
|
8. |
ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ |
____ ДА |
|
9. |
ПОМОЩЬ В СЛЕДОВАНИИ К МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) ГРАЖДАНИНУ, ПОПАВШЕМУ В ТРУДНУЮ ЖИЗНЕННУЮ СИТУАЦИЮ (КРАЖА ИЛИ УТЕРЯ) ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ, ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ) |
____ ДА |
|
10. |
ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ПЕНСИЙ, ПОСОБИЙ, ВЫПЛАТ, ЛЬГОТ |
____ ДА |
|
11. |
ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ПОГРЕБЕНИЕ |
____ ДА |
|
12. |
СОПРОВОЖДЕНИЕ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В ЦЕЛЯХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА ЗА УКАЗАННЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ |
____ ДА |
|
2. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ | ||
|
2.1. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ В РАМКАХ СИСТЕМЫ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | ||
|
1. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ |
____ ДА |
|
2. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
3. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
____ ДА |
|
4. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
____ ДА |
|
5. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ, ПЕРИОДИЧЕСКИХ) |
____ ДА |
|
6. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОДГОТОВКЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ, ОКАЗЫВАЮЩУЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ, МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПЛАНОВОЙ ФОРМЕ |
____ ДА |
|
7. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ |
____ ДА |
|
8. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ |
____ ДА |
|
9. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕЦЕПТА ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫЕ В ТОМ ЧИСЛЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ИХ БЕСПЛАТНОЕ ПОЛУЧЕНИЕ |
____ ДА |
|
10. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ |
____ ДА |
|
11. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ |
____ ДА |
|
12. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ |
____ ДА |
|
13. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ КОПИИ АКТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ |
____ ДА |
|
14. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) |
____ ДА |
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
15. |
СОДЕЙСТВИЕ ВО ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) |
____ ДА |
|
16. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ПЕРЕЧНЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) |
____ ДА |
|
17. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА |
____ ДА |
|
18. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ РЕГИОНАЛЬНОГО БЮДЖЕТА |
____ ДА |
|
2.2. ИНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ | ||
|
1. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, НЕ ОТНОСЯЩЕЙСЯ К СОЦИАЛЬНЫМ УСЛУГАМ, ВКЛЮЧАЯ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ |
____ ДА |
|
2. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ И ОФОРМЛЕНИИ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ |
____ ДА |
|
3. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ |
____ ДА |
|
4. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ |
____ ДА |
|
5. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ |
____ ДА |
|
6. |
СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ ТЕАТРОВ, ВЫСТАВОК И ИНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ |
____ ДА |
|
ЭКСПЕРТЫ ПО ОЦЕНКЕ НУЖДАЕМОСТИ
| ||||
|
Эксперт по оценке нуждаемости: |
|
|
|
|
|
|
(ФИО) |
|
(подпись) |
|
|
ЛИТЕРА _____ |
N ______ |
ГОД _______ |
БЛОК Г |
|
Эксперт по оценке нуждаемости: |
|
|
|
|
|
|
(ФИО) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата составления) |
|
|
|
|
|
Правильность внесения данных подтверждается: |
|
|
|
|
|
|
|
(ФИО руководителя ТКЦ) |
|
(подпись) |
|
М.П. |
|
|
|
|