Приложение 10. Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

Приложение 10
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

Дополнение к индивидуальной программе
предоставления социальных услуг (ИППСУ)

N

Статус

(дата составления ИППСУ)

(ИППСУ)

(первичная, повторная, очередная ИППСУ)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Пол

СНИЛС

Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ___________________________

3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) _____________________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу _________________________________________________

4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели:

Дни недели

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

1 раз в день

2 раза в день

3 раза в день

4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели:

Количество расчетных недель в месяц - 5

1 неделя

2 неделя

3 неделя

4 неделя

5 неделя

Количество расчетных дней - 30

5 дней

7 дней

7 дней

7 дней

4 дня

4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу *, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами **, на получение которых выражено согласие:

на 1 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.) ***

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

* Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением 6 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.

** Рекомендуемые стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением 7 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.

*** В графе указывается суммарный объем времени, затрачиваемого на предоставление социальной услуги по уходу с учетом ее кратности.

на 2 неделе месяца *

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

* На 2 и 4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).

на 3 неделе месяца *

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

* На 3 неделе месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 1 раз в месяц (гигиеническая обработка ног и ногтей, помощь в гигиенической обработке ног и ногтей, гигиеническая стрижка).

на 4 неделе месяца *

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

* На 2 и 4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).

на 5 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Сб.

Вс.

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

4.5. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах):

Ежемесячный объем	в мин.	в часах
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода *

* Вносятся услуги, в предоставлении которых помощник по уходу участия не принимает. Наименование услуг должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением 6 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.

6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода *

* Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 4-6 настоящего дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением 6 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.

7. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет долговременного ухода: _______________________________________________________________
8. Поставщик социальных услуг:
(название организации, контакты)

С содержанием социального пакета долговременного ухода, предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна):
(подпись гражданина или его законного представителя)		(ФИО)

Правильность составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг подтверждаю *:
(должность)		(ФИО)		(подпись)

М.П.		(дата составления дополнения к ИППСУ)

* Настоящее дополнение к индивидуальной программе подписывается начальником территориального отдела социального обеспечения и опеки казенного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Агентство социального благополучия населения".