Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории муниципального образования город Ковров"

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми
в муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории муниципального
образования город Ковров" (форма)

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                 самоуправления)

                               Заявление

  о  предоставлении  государственной услуги "Выплата компенсации части

родительской  платы  за  присмотр  и  уход  за детьми в государственных и

муниципальных  образовательных  организациях,  находящихся  на территории

                муниципального образования город Ковров"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     Сведения  о  родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся

в     уполномоченный    орган    за    предоставлением    государственной

(муниципальной) услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

(при наличии):

Дата рождения:___________________________________________________________

                                (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

                                (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:__________________________

Гражданство:_____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер:____________________________________

Дата выдачи:_____________________________________________________________

Кем выдан, код подразделения:____________________________________________

Номер телефона___________________________________________________________

(при наличии):

Адрес электронной почты__________________________________________________

(при наличии):

Адрес фактического проживания:___________________________________________

Статус заявителя:________________________________________________________

                             (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения    о    ребенке,    осваивающем  образовательную  программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

                                       (при наличии):

Дата рождения:___________________________________________________________

                                  (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

                                  (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:__________________________

Гражданство:_____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

     Сведения  о других детях в семье для определения размера компенсации

в  соответствии  с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол;

      страховой номер индивидуального лицевого счета; гражданство;

_________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об  обучении  других детей в семье в возрасте от 18 лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

  (реквизиты    справки    с    места  учебы  совершеннолетних  детей,

подтверждающей  обучение  по  очной  форме  в образовательной организации

любого    типа    независимо  от  ее  организационно-правовой  формы  (за

исключением   образовательной  организации  дополнительного  образования)

(указывается    при    отсутствии  у  такой  образовательной  организации

технической   возможности  предоставления  указанных  сведений  в  рамках

межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты  документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и

13    единого    стандарта    предоставления    государственной  и  (или)

муниципальной  услуги  "Выплата  компенсации  части родительской платы за

присмотр    и    уход    за  детьми  в  государственных  и  муниципальных

образовательных  организациях, находящихся на территории соответствующего

субъекта     Российской    Федерации",    утвержденного    постановлением

Правительства    Российской   Федерации  от  27  мая  2023 г.  N 829  "Об

утверждении  единого  стандарта  предоставления  государственной  и (или)

муниципальной  услуги  "Выплата  компенсации  части родительской платы за

присмотр    и    уход    за  детьми  в  государственных  и  муниципальных

образовательных  организациях, находящихся на территории соответствующего

субъекта Российской Федерации"

     Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

     - через организацию почтовой связи: ________________________________

                                            (адрес, почтовый индекс)

     - на расчетный счет:________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

     Способ получения результата рассмотрения заявления:

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в

                           уполномоченный орган)

     Своевременность    и    достоверность   представления  сведений  при

изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

   (подпись заявителя)                (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.