Приложение N 2. Анкета потенциального инвестора

Приложение N 2

к Регламенту

сопровождения инвестиционных проектов

в Белгородской области

по принципу "одного окна"

Анкета
потенциального инвестора

Заявитель (полное и сокращенное наименование)
Юридический адрес местонахождения юридического лица
Фактический адрес реализации инвестиционного проекта
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Идентификационный номер налогоплательщика/ код причины постановки на учет (ИНН/КПП)
Фамилия, имя, отчество руководителя
Резидентство конечного бенефициара
Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД текущий), заявленный при регистрации заявителя
Основной вид производимой продукции по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2)
Вид деятельности, предполагаемой для осуществления, в связи с выполнением условий соглашения - сфера реализации проекта (ОКВЭД планируемый)
Планируемый вид производимой продукции по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2 планируемый)
Объем инвестиций, в том числе капитальных вложений, с указанием суммы собственных источников финансирования (млн руб.)
Площадь земельного участка, необходимого (имеющегося) для осуществления заявленной экономической деятельности (га)
Необходимая санитарно-защитная зона, м
Информация об ином имуществе, необходимом для осуществления заявленной экономической деятельности (наименование имущества, его основные характеристики, местонахождение)
Информация о величине необходимой присоединяемой мощности энергопринимающих устройств заявителя, видах, объеме и планируемой величине необходимой подключаемой нагрузки в отношении необходимых ресурсов (в том числе холодной и горячей воды, сетевого газа и тепловой энергии), используемых для предоставления услуг по теплоснабжению, газоснабжению и водоснабжению, иных ресурсах, необходимых для осуществления деятельности:
1. Потребности в холодной воде (куб. м/час), (куб. м/сут)
2. Потребности в горячей воде (Гкал/час)
3. Водоотведение (куб. м/час), (куб. м/сут)
4. Потребности в электроэнергии (МВт)
5. Иные потребности
Количество создаваемых рабочих мест
Планируемый ежегодный объем налогов в бюджеты при выходе на проектную мощность от реализации проекта (млн руб.) (при наличии разработанного бизнес-плана или финансово-экономической модели)
Планируемые годы реализации проекта
Дополнительная информация (при наличии)
Телефон/ факс/ адрес электронной почты

Руководитель организации			Ф.И.О.
Исполнитель:
Контактный телефон: