Приложение N 3

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к приказу министерства труда и
социального развития Новосибирской
области, министерства образования
Новосибирской области, министерства
здравоохранения Новосибирской области,
министерства культуры Новосибирской
области, министерства физической
культуры и спорта Новосибирской области,
Главного управления Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
Новосибирской области
от 06.09.2023 N 1554-НПА/1949/2325/358/505/747

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Порядку межведомственного
взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних
Новосибирской области по раннему
выявлению и предотвращению детского и
семейного неблагополучия, организации
работы с несовершеннолетними и семьями
по профилактике социального сиротства

Форма "Оценка показателей неблагополучия ребенка"

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, класс/группа - в случае посещения ребенком образовательной организации:
Наименование органа (учреждения) системы профилактики:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) /должность/телефон специалиста, проводившего оценку:
Дата заполнения:

N	Критерии		Показатели неблагополучия ребенка	Наличие (+/-)	Причина/примечание
1	Физическое развитие и здоровье	1	Соответствует возрасту и нормам развития
		2	Соответствует нижним границам нормы
		3	Повышенный уровень травматизма у детей, не связанный с подозрением на жестокое обращение
		4	Тяжелые хронические заболевания, инвалидность
		5	Признаки отсутствия ухода и заботы о ребенка (несвоевременное обращение в медицинскую организацию, отсутствие одежды по сезону и размеру, неприятный запах, состояние постоянного голода, пеленочная сыпь и т.д.)
2	Эмоциональное состояние	1	Эмоциональный фон преимущественно ровный (при стрессе восстанавливается самостоятельно)
		2	Эмоциональный фон преимущественно ровный (при стрессе восстанавливается при помощи и поддержке)
		3	Эмоциональный фон преимущественно снижен (ребенок может быть в состоянии тревоги и (или) печали, обидчивость, плаксивость, боязливость)
		4	Эмоциональный фон избыточно завышен (требуется постороннее усилие, чтобы ребенок успокоился)
		5	Проявление агрессии и импульсивности, которая сменяется апатией и (или) подавленным состоянием
		6	Избегание внешних контактов, склонность к уединению, сонливость, суицидальные мысли
		7	Суицидальные поступки
3	Признаки психологического, физического, сексуального насилия	1	Признаки отсутствуют
		2	Отсутствие необходимых предметов для занятий (учебники, канцтовары)
		3	Избегание ребенком разговоров об отношениях в семье. Нежелание возвращаться домой после д/с или школы/самовольные уходы
		4	Реакция испуга на любые прикосновения, громкие звуки, плач других детей, повышение голоса
		5	Жестокость по отношению к животным/слабым детям. Навязчивые действия/игры сексуального характера
		6	Явные признаки физического и (или) сексуального насилия (ожоги, гематомы от ударов, раны, нанесенные колющими или режущими предметами, следы крови на одежде и др.)
4	Интеллектуальное развитие	1	Соответствует возрасту и нормам развития (справляется с образовательной программой)
		2	Соответствует нижним границам нормы (справляется с образовательной программой при участии взрослого)
		3	Не справляется с образовательной программой
		4	Задержка развития, педагогическая запущенность
		5	Умственная отсталость
		6	Отсутствует доступ к развитию (отсутствие минимальных, соответствующих возрасту книг, игрушек, учебных принадлежностей, запрет на прогулки, выход из дома, посещение учреждений доп. образования и т.д.)
5	Образовательная деятельность	1	Посещает образовательную организацию, отсутствует неудовлетворительные оценки по итогам учебных периодов, пропуски без уважительных причин
		2	Отсутствует неудовлетворительные оценки по итогам учебных периодов, наличие пропусков без уважительных причин школы/детского сада
		3	Имеются неудовлетворительные оценки по итогам учебных периодов и/или пропуски без уважительных причин
		4	Неудовлетворительные оценки по итогам учебных периодов более 50% и (или) пропуски без уважительных причин
		5	Остается на второй год обучения
		6	Не посещает образовательную организацию без уважительной причины
6	Социальное поведение	1	Соответствует возрасту и нормам развития (знает и соблюдает социальные правила и нормы, знает права, обязанности, умеет выстраивать коммуникации и т.д.)
		2	Соответствует нижним границам нормы (соблюдает социальные правила и нормы, знает права, обязанности, умеет выстраивать коммуникации и т.д. при поддержке и контроле взрослого)
		3	Не соответствует возрасту и нормам развития (не соблюдает социальные правила и нормы, не знает права, обязанности, не умеет выстраивать коммуникации и т.д.), но ориентируется на мнение и (или) замечания значимых взрослых
		4	Не соответствует возрасту и нормам развития (не соблюдает социальные правила и нормы, не знает права, обязанности, не умеет выстраивать коммуникации и т.д.), авторитет взрослых не признает
		5	Девиантное поведение (отклоняющиеся от нормы) - действия, противоречащие правилам, социальным нормам или требованиям, принятым в определенной среде
		6	Делинкветное поведение (асоциальное/противоправное поведение) - антиобщественное противоправное поведение человека, воплощенное в его проступках (действиях или бездействии), наносящих вред как отдельным гражданам, так и обществу в целом
7	Внешкольное общение	1	Активно включен во внеучебную деятельность, регулярно посещает мероприятия, студии, секции
		2	Пассивно включен во внеучебную деятельность, посещает мероприятия, студии, секции
		3	Несистемное досуговое общение по интересам
		4	Избегает внешкольное общение и организованный досуг
		5	Подвержен влиянию асоциальных лидеров
		6	Является инициатором нарушений, оказывает влияние на слабых, организует группировки

Должность специалиста, заполнившего форму   _____________    Фамилия, имя, отчество

                                                           (последнее - при наличии)

                                              (подпись)

Цель проведения данной работы - выявление показателей и причин, определяющих уровень риска неблагополучия ребенка.

Таблица заполняется тем специалистом, который в процессе своей деятельности регулярно, непосредственно контактирует с ребенком (классный руководитель, учитель, воспитатель, участковый педиатр, патронажная медицинская сестра, инспектор по делам несовершеннолетних).

При заполнении таблицы следует поставить плюс напротив фактора, который вы расцениваете как присутствующий (в столбце "наличие"). Для каждого фактора, напротив которого стоит "+", следует обязательно написать причину/примечание, обосновывающее его наличие (кроме п. 1 каждого раздела).

Медицинским работникам (участковый педиатр, патронажная медицинская сестра) допускается не заполнять критерии 3 - 7 таблицы, если указанные сведения для них не доступны.".