Приложение N 5

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к приказу министерства труда и
социального развития Новосибирской
области, министерства образования
Новосибирской области, министерства
здравоохранения Новосибирской области,
министерства культуры Новосибирской
области, министерства физической
культуры и спорта Новосибирской области,
Главного управления Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
Новосибирской области
от 06.09.2023 N 1554-НПА/1949/2325/358/505/747

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
к Порядку межведомственного
взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних
Новосибирской области по раннему
выявлению и предотвращению детского и
семейного неблагополучия, организации
работы с несовершеннолетними и семьями
по профилактике социального сиротства

Заключение о наличии/отсутствии
степени риска семейного неблагополучия

Наименование органа (учреждения) системы профилактики, направившего информацию:
Дата заполнения:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:

Дата рождения:

Пол: М

Пол: Ж

Адрес фактического проживания:

Основания для оценки (источник информации, причины оценки):

Место обучения/работы ребенка

Наименование учреждения (класс)	Адрес	Телефон	Примечание

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) матери, телефон:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) отца, телефон:

N	Критерии		Показатели неблагополучия ребенка	Наличие (+)	Причина/примечание
1
2

N	Факторы риска семейного неблагополучия	Наличие (+)	Причина/примечание*
I. Бытовые условия
1	Состояние жилья соответствует нормам
2

Уровень риска семьи на основании проведенного анализа (отметить галочкой).
НИЗКИЙ	СРЕДНИЙ	ВЫСОКИЙ	УГРОЗА ЖИЗНИ

Приложения к заключению:

Извещение об обнаружении факторов риска семейного неблагополучия;

Акт обследования ЖБУ;

Оценка показателей неблагополучия ребенка;

Оценка факторов риска семейного неблагополучия.

Специалист ЕО, аппарата КДНиЗП           _________________________________________

                                                  (расшифровка подписи)".