Приложение N 2

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к приказу министерства труда и
социального развития Новосибирской
области, министерства образования
Новосибирской области, министерства
здравоохранения Новосибирской области,
министерства культуры Новосибирской
области, министерства физической
культуры и спорта Новосибирской области,
Главного управления Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
Новосибирской области
от 06.09.2023 N 1554-НПА/1949/2325/358/505/747

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Порядку межведомственного
взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности и
правонарушений несовершеннолетних
Новосибирской области по раннему
выявлению и предотвращению детского и
семейного неблагополучия, организации
работы с несовершеннолетними и семьями
по профилактике социального сиротства

Извещение об обнаружении факторов риска семейного неблагополучия

Наименование органа (учреждения) системы профилактики, передающего информацию:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) /должность/телефон специалиста, ответственного за передачу информации:
Дата передачи информации:

N п/п	ФИО ребенка	Дата рождения	Место обучения/работы ребенка (наименование учреждения, группа/класс)	Адрес образовательного учреждения, которое посещает ребенок	Телефон (при наличии)
1.
2.

Адрес фактического проживания:

Основания для извещения/оценки (факты неблагополучия):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) матери, телефон:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) отца, телефон:

Проверка сигнала о фактах неблагополучия:

Не проводилась Проводилась, факты подтверждены Проводилась, факты не подтверждены

Первичная оценка:

Не проводилась Проведена частично Проведена полностью

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) /должность/телефон специалиста, проводившего первичную оценку:

Приложения к извещению:

Акт обследования ЖБУ (только для специалистов КЦСОН и ООиП)

Оценка показателей неблагополучия ребенка

Оценка факторов риска семейного неблагополучия

Руководитель субъекта системы профилактики _______________________________________

                                                   (расшифровка подписи)".