Приложение N 1. Заявление о выдаче справки

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Выдача справки о признании семьи или одиноко
проживающего гражданина малоимущими"

                             В __________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (наименование учреждения социальной

                                         поддержки населения)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                         (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

               по месту пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с ______________________ 20___ г. по ___________________ 20___ г.

телефон __________________, адрес электронной почты _____________________

                                                       (необязательно)

СНИЛС _______________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу выдать: (выбрать необходимое)

+-+ I.  справку(и)  о признании семьи  малоимущей / о  признании  одиноко

+-+ проживающего гражданина малоимущим на:

N п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки)	Необходимое количество справок
1
2
3
4
5
6
7

+-+ II.  справку(и),   подтверждающую(щие)   назначение   государственной

+-+ социальной  помощи,  необходимую(мые)  для получения  государственной

социальной   стипендии   в    соответствии  с  Федеральным законом    "Об

образовании в Российской Федерации":

N п/п	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается(ются) справка(ки)	Необходимое количество справок
1
2
3
4
5
6
7

     Для определения права на выдачу справки(ок) представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

     Справку(ки) прошу выдать в _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование учреждения социальной поддержки населения или МФЦ)

"___" _______________ 20___ года               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ____________ 20__ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял:

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

Зарегистрировано N _________

----------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление о выдаче справки(вок) и документы к нему от гр. __________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _____________ 20___ года.  Заявление  зарегистрировано  под

N ___________.

__________________________________________     __________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)        (подпись специалиста)

контактный телефон ______________________