Приложение. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
"Выплата государственной социальной помощи малоимущим
семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам"

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                      (наименование учреждения социальной

                                              поддержки населения)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя)

по месту пребывания _____________________________________________________

                             (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                по месту пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с ______________ 20___ г. по ______________ 20___ г.

телефон ________________ адрес электронной почты ________________________

                                                    (необязательно)

СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в

соответствии с главой 1 Закона Саратовской области от 25 декабря  2009 г.

N 214-ЗСО "О государственной социальной помощи в Саратовской  области"  в

виде денежных выплат;

     Причины, по которым семья (одиноко проживающий  гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи, включая заявителя):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1
2
3
4
5
6
7

     Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

     Я  ознакомился(лась)  с  обстоятельствами,   влекущими   прекращение

оказания государственной социальной помощи, и  обязуюсь  своевременно  (в

течение двух недель) известить учреждение социальной поддержки  населения

о их наступлении.

     Прошу перечислить назначенную мне государственную социальную  помощь

(выбрать один из вариантов):

+-+ на почтовое отделение: ______________________________________________

+-+______________________________________________________________________

+-+ в кредитную организацию: ____________________________________________

+-+______________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

или

                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

номер карты      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

"___" _______________ 20___ года                 ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20___ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял:

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

Зарегистрировано N __________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и  документы  для  назначения  государственной  социальной

помощи гр. ______________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

приняты "__" __________ 20__ года. Заявление зарегистрировано под N _____

__________________________________________   ____________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

контактный телефон________________________.