Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления единовременной
материальной помощи детям отдельных
категорий граждан в федеральной
территории "Сириус"

               Муниципальное  казенное   учреждение

      "Центр предоставления мер социальной поддержки федеральной

                        территории "Сириус"

Заявление

     Я,______________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество)

     Число _______месяц  _______ год рождения ________.

     Документ, удостоверяющий личность серия________ номер_____

     дата выдачи______ кем выдан_________________________________

     ____________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________

     ______________________________дата регистрации___________.

     Контактный телефон________________________.

     Сведения о доверенном лице _________________________________

     ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность доверенного лица:

     серия ________номер_________ дата выдачи_______ кем выдан

     ____________________________________________________________

     ____________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства доверенного лица

     ____________________________________________________________

     ____________________________________________________________

     дата регистрации ______________________.

     Контактный телефон доверенного лица ______________________.

     Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица

     __________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу назначить единовременную  материальную  помощь  на   ребенка в

соответствии с решением Совета федеральной территории "Сириус" от 2  июня

2023 года N 01-24/167 "О дополнительных мерах социальной поддержки  семей

отдельных категорий граждан в федеральной территории "Сириус".

     Единовременную материальную помощь прошу перечислить:

     В банк __________________  N счета __________________.

     Через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

     За достоверность сообщаемых мной  сведений  несу   ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

     В  целях  предоставления  единовременной  материальной   помощи, даю

согласие на обработку персональных данных в  соответствии

с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

     Подпись заявителя __________ Дата __________ 20____ год.

     Принято _________   20 ____год _________________________

              (дата)                 (регистрационный номер)

     Подпись  специалиста  муниципального  казенного  учреждения

"Центр предоставления мер социальной поддержки федеральной

территории "Сириус" _____________________________________________