Приложение. Сведения о случаях смерти от гриппа (в том числе при подозрении на него)

Приложение
к приказу Комитета
по здравоохранению
Псковской области
от 01.09.2023 N 841

Сведения
о случаях смерти от гриппа (в том числе при подозрении на него)

1.	Фамилия, имя, отчество пациента
2.	Адрес регистрации/проживания
3.	Пол
4.	День, месяц, год рождения
5.	Наличие беременности
6.	Дата заболевания
7.	Дата обращения
8.	Дата госпитализации
9.	Дата смерти
10.	Место смерти
11.	Диагноз при обращении
12.	Диагноз основной клинический
13.	Наличие сопутствующих заболеваний (какие)
14.	Наличие вакцинации против гриппа (да/нет, когда, какой вакциной, серия вакцины)
15.	Наличие противовирусной терапии (да/нет, дата начала, какими препаратами)
16.	Проведение ИВЛ или ЭКМО (да/нет, дата начала)
17.	Выделение вируса прижизненно (да/нет, дата, метод, результат)
18.	Примечание, дополнительные пояснения
19.	Медицинская организация, заполнившая форму