Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 06.09.2023 N 949

                                  Главе администрации ___________________

                                  района города Ростова-на-Дону

                                  _______________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                  от ___________________________________,

                                  проживающего __________________________

                                  ______________________________________,

                                  контактный телефон: ___________________

                                Заявление

     Прошу выплатить мне, ______________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

             (данные документа, удостоверяющего личность)

и членам  моей  семьи в равных  долях  единовременное  пособие как членам

семьи погибшего (умершего) _____________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

________________________________________________________________________,

             год рождения, адрес места жительства (регистрации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _______________________.

                                                       (район города)

Состав семьи:

1. Жена (муж) - _________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

       (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь) - _________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

       (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - _______________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

       (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - _______________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

       (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи - _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

       (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     В соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью  выдачи

решения о признании нежилого помещения жилым помещением, жилого помещения

непригодным для проживания.

     Согласие действует в течение 5  лет  со  дня  подписания  настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано   мною в

письменной форме.

"___"____________ г.     ______________ _________________________________

       (дата)               (подпись)          (фамилия, инициалы)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко