Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению
о Почетной грамоте
и Благодарственном письме
Собрания депутатов
Коркинского муниципального округа
Челябинской области

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество представляемого к награждению лица)

     даю   согласие   Собранию   депутатов   Коркинского   муниципального

округа Челябинской   области,    расположенному  по  адресу:   456550, г.

Коркино, ул. 30 лет  ВЛКСМ,  д.  2,  на  обработку  персональных  данных,

указанных в настоящем письменном  согласии,  в  порядке  и  на  условиях,

определенных Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" с целью оформления документов для награждения.

1. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

3. Адрес по месту регистрации, телефон __________________________________

_________________________________________________________________________

4. Должность, место работы

(в соответствии с записью в трудовой книжке) ____________________________

5. Общий стаж работы ______________ стаж работы в отрасли _______________

6. Образование, специальность ___________________________________________

7. Государственные награды ______________________________________________

8. Ученая степень _______________________________________________________

9. ИНН __________________________________________________________________

10.  Номер   страхового    свидетельства    государственного  пенсионного

страхования _____________________________________________________________

11. Банк получателя _____________________________________________________

ИНН ____________________ КПП _______________________ БИК ________________

12. Расчетный счет получателя ___________________________________________

13. Номер карты _________________________________________________________

(награждаемого)

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  путем   предоставления    в

Собрание депутатов Коркинского муниципального округа Челябинской  области

заявления в простой  письменной  форме  в   соответствии  с  требованиями

законодательства Российской Федерации.

     Об     ответственности    за     достоверность        представленных

сведений предупрежден(-а).

Подпись _______________/________________/ Дата "___" ___________ 20___ г.