Приложение. Социальная карта семьи

Приложение
к Положению
о работе муниципального штаба
для оказания помощи семьям
контрактников и мобилизованных

                         Социальная карта семьи

1. Сведения о военнослужащем гражданине:

Ф.И.О. _______________________________________________________________,

дата рождения ________________________________________________________,

адрес _________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

2. Признак учета семьи военнослужащего гражданина (нужное подчеркнуть):

- семья погибшего военнослужащего гражданина;

- семья раненого военнослужащего гражданина;

- семья военнослужащего гражданина;

- семья военнослужащего батальона "Южный Урал", "Южноуралец".

3. Категория семьи (нужное подчеркнуть):

- многодетная;

- имеющая в составе ребенка-инвалида;

- имеющая в составе родителя-инвалида;

- замещающая;

- малообеспеченная;

-  состоящая  на  профилактическом  учете  в  органах социальной защиты

населения;

- __________________________________________________ (другая, указать).

4. Сведения о членах семьи:

4.1. Жена (супруга):

Ф.И.О. _______________________________________________________________,

дата рождения ________________________________________________________,

адрес (регистрации/проживания) ________________________________________

______________________________________________________________________,

телефон ______________________________________________________________,

место работы __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

состояние     здоровья    (хронические    заболевания,    инвалидность)

_______________________________________________________________________

4.2. Дети:

Ф.И.О. _______________________________________________________________,

дата рождения ________________________________________________________,

адрес (регистрации/проживания) ________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

место учебы __________________________________________________________,

дополнительная  информация  (проблемы  в  образовательной  организации)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Ф.И.О. _______________________________________________________________,

дата рождения ________________________________________________________,

адрес (регистрации/проживания) ________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

место учебы __________________________________________________________,

дополнительная  информация  (проблемы  в  образовательной  организации)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Ф.И.О. _______________________________________________________________,

дата рождения ________________________________________________________,

адрес (регистрации/проживания) ________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

место учебы __________________________________________________________,

дополнительная  информация  (проблемы  в  образовательной  организации)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

5. Жилищно-бытовые условия (нужное подчеркнуть):

- отдельный дом;

- отдельная квартира;

- комната в отдельной квартире;

- комната в коммунальной квартире;

- съемное жилье;

- иное (указать) ______________________________________________________

     6.   Наличие   кредитных      обязательств      перед    банком  у

военнослужащего (супруги(а)  военнослужащего), указать сумму  кредитной

задолженности  и наименование банка перед которым задолженность):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

7. Сведения о родителях военнослужащего:

     7.1.  Мать (Ф.И.О.,  дата    рождения,    адрес,   жилищно-бытовые

условия, следует   сделать    отметки    о    наличии     инвалидности,

ограничений)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     7.2. Отец (Ф.И.О.,  дата    рождения,    адрес,    жилищно-бытовые

условия, следует сделать отметки о  наличии  инвалидности, ограничений,

потребности в

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

8. Потребности семьи в мероприятиях по их решению

п/п N	Направление	Мероприятия
1.	Социально-психологическое
2.	Социально-экономическое
3.	Социально-педагогическое
4.	Социально-медицинское
5.	Социально-правовое
6.	Социально-бытовое
7.	Другие

Дата

"___" ___________ 202___

Ознакомлена Ф.И.О., подпись

Я, _______________________________________________________________ (Ф.И.О.)

даю свое  согласие  на  обработку  моих  персональных данных и персональных

данных моего ребенка (детей).

Дата

"___" ___________ 202___

Ознакомлена Ф.И.О., подпись